Дихлордиэтилсульфид (иприт), а также трихлортриэтиламин (азотистый иприт, или люизит) относятся к веществам кожно-нарывного действия. Тяжелые поражения наблюдаются при попадании иприта на слизистые (особенно глаз). Ввиду токсичности он применяется в очень слабых концентрациях.
Псориазин - мазь, содержащая 1 часть иприта на 20 000 частей вазелина. Чаще рекомендуется больным с хроническими формами дерматоза в стационарной и регрессирующей стадиях. Механизм действия иприта (в незначительной концентрации) при псориазе неясен. Обычно псориазином смазываются пораженные участки 1 раз в день в течение 5 дней, далее - отдых 1 день, общая ванна. Проводят 4-5 таких курсов. На местах нанесения препарата обычно появляется пигментация, которая исчезает через 1-3 недели после окончания терапии. Замечено, что чем раньше появляется пигментация и чем она интенсивнее, тем быстрее наступает терапевтический эффект.
Антипсориатикум содержит 1 часть люизита на 40 000 (или 100 000) частей вазелина или автоловой мази. Аналогичен по действию псориазину и применяется так же. При псориатической эритродермии, в крупных складках кожи и на половых органах целесообразно применять препарат на автоле. Как и для псориазина, наблюдается пигментация на смазываемых участках, но менее выраженная.
Псориазин и антипсориатикум противопоказаны при поражениях печени и почек, наличии мокнутия в очагах псориаза, аллергических заболеваниях, в прогрессирующей стадии дерматоза. Имеются данные о сокращении сроков ремиссий, увеличении продолжительности рецидивов и площади поражения после проведенного лечения ипритсодержащими препаратами. Отрицательным свойством этих мазей является сенсибилизирующее действие на кожу, а также способность трансформировать летнюю форму псориаза в зимнюю или наоборот. В последние десятилетия указанные мази применяются чрезвычайно редко.
Внедрение в 50-е годы в лечебную практику гормональных (в частности, кортикостероидных) препаратов казалось на первых порах переломным в наружной терапии псориаза. Однако дальнейшие наблюдения показали, что гормональные средства первого поколения (гидрокортизон, преднизолон и др.), второго (лоринден, синалар, фторокорт и др.), а также третьего поколений (дипросалик, целестодерм, бетновейт и др.), хотя и приводят к быстрому исчезновению болезненных симптомов, но не предотвращают быстрых рецидивов и стабильно проявляют целый ряд местных и общих эффектов побочного действия.
Синалар (содержит флуоцинолона ацетонид 0,025%, близок по строению к преднизолону и дексаметазону) эффективен при воспалительных дерматозах, иногда после безуспешного применения других кортикокостероидов. Применяется в виде мази, крема или эмульсии. Лучший эффект наблюдается при нанесении мази под пленку, заменяемую раз в 2-3 дня (тогда же принимается душ). Курс лечения от 3 до 30 дней.
Флуоцинолон содержат также препараты Синафлан, Синодерм, Флунолон, Флуцинар.
Формокортал содержит 0,025 % кортизона, а гидрокортизон в качестве действующего вещества содержат Латикорт, Локоид, Оксикорт, Сульфодекортем.
Локакортен (действующее вещество – флуметазон, 0,02%) по химическому строению близок к синалару. Препарат втирают тонким слоем в кожу 1-2 раза в день в течение 1-2 недель, лучше под окклюзивную повязку. Противопоказан при туберкулезе, кожных реакциях после вакцинации и др.
Локакортен-Тар, кроме флуметазона, содержит деготь.
Локасален (производство «Плива», Хорватия и «Сиба-Гейги», Швейцария) представляет собой локакортен с 3% салициловой кислотой. Курс лечения 30-40 дней.
Флуметазон также входит в состав Лориндена (Лоринден-А – с салициловой кислотой, Лоринден-Т – с дегтем).
Дипросалик («Schering-Plough», США) содержит: бетаметазона дипропионат 0,05%, салициловая кислота 3%. Бетаметазон содержат многие наружные средства (Акридерм, Бетновейт, Випсогал, Дипроспан, Тридерм и др.).
Белосалик («Belupo», Хорватия) кроме бетаметазона (0,05%), содержит салициловую кислоту (3%).
Целестодерм (с гентамицином и без него) содержит 0,1% бетаметозона валерианат; применяется 1-2 раза в день в виде смазывания и под окклюзивную повязку. Возможно развитие фолликулитов. Противопоказания: туберкулез кожи, герпес, коровья или ветряная оспа и др. Нельзя применять препарат вблизи глаз, а также на больших поверхностях тела.
Гормональный компонент мометазон содержат наружные средства Назонекс, Элокон, Элоком.
Дермовейт («Glaxowellcome», Англия) содержит 0,05% клобетазола пропионат – сильного кортикостероида, выпускается в виде крема и мази.
Апулеин («Gedeon Richter», Венгрия) выпускается в форме мази и крема, содержит гормональный препарат будезонид, который хорошо проникает в кожу и быстро разрушается в печени. Противопоказан при любых кожных инфекциях. Утверждается, что апулеин реже вызывает побочные явления, характерные для гормональных препаратов предыдущих поколений.
Флупреднилидена ацетат (Германия) применяется в течение 10 дней на площади не более 40% всей поверхности кожи.
Кенакорт содержит 0,1% триамцинолона ацетонид, применяется в виде мази или крема. Это же действующее вещество (триамцинолона ацетонид) содержат препараты Фторокорт, Кеналог, Полькортолон, Триакорт.
Подчеркнем, что гормональные мази назначают лишь в тех случаях, когда обычные методы терапии оказываются неэффективными. Они показаны в основном в прогрессирующей стадии псориаза при эритродермических и экссудативных формах. Однако лечебное действие указанных препаратов носит характер временного косметического эффекта. А. И. Картамышев (1970) наблюдал рецидивы псориаза после лечения синаларом через 3-28 дней у 90% больных. Длительное использование кортикостероидов на больших площадях опасно для здоровья. Осложнения возникают в виде белых пятен, атрофии кожи, привыкания к препарату и др.
В последние годы предприняты попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства.
Теброфен высокоактивен по отношению к вирусу гриппа типа А; обычно применяется при вирусных заболеваниях глаз. Этот препарат в виде 1-2% мазей эффективен иногда при упорно не поддающихся лечению формах псориаза.
Оксолин оказывает антивирусное действие по отношению к возбудителям гриппа, герпеса, а также ряда дерматозов. При псориазе применяется мазь 1-3% концентрации.
Интерферон продуцируется клетками при заражении вирусами, предупреждает развитие вирусов в клетках, куда попадает заблаговременно. При псориазе назначается интерфероновая мазь (1-3%), которая втирается в очаги поражения в течение 10-15 дней.
Обычно эти мази побочных явлений не вызывают и хорошо переносятся больными.
Производные антрацена. Антраценовые препараты используются для наружного лечения псориаза около 120 лет. Можно выделить 4 поколения их: Хризаробин (1878); Дитранол, Антралин, Цигнолин (1916); Триацетооксиантрацен, Эксолан (1967); Бунантрон (1989).
Хризаробин получают из коры бразильского дерева арароба (порошок Гоа); относится к хиноновым соединениям. В настоящее время получается восстановлением хризофанола, содержащегося, в частности, в различных видах ревеня (главным образом культивируется ревень тангутский). Хризаробин вызывает сильное раздражение кожи и слизистых до эритемы (покраснения). Оказывает выраженное восстановительное и кератолитическое действие. Редуцирующие (кератопластические) свойства хризаробина выражены сильнее, чем у дегтя, серы, ихтиола. При псориазе назначают в виде 1-5% (иногда 10%) мазей; продолжительность лечения 15-20 дней. Хризаробин легко всасывается через кожу, слизистые оболочки и может привести к поражению почек (гематурия, нефрит), лейкопении; может вызывать дерматиты, конъюнктивит, фолликулиты и др. Противопоказан в прогрессирующей стадии псориаза, при нарушениях функции почек. Не рекомендуется также назначать мазь на кожу головы. Отметим, что терапевтический эффект повышается, если перед смазыванием облучить очаг поражения УФЛ в субэритемной дозе (Л. Н. Машкиллейсон, 1964). Хризаробин оставляет на белье трудноудаляемые красные и буро-фиолетовые пятна.
К растениям, содержащим хиноновые соединения, относятся: щавель конский (содержит хризаробин), алоэ (описан в Разделе 3.1, п. "Биостимуляторы"), шалфей (лекарственный и дубравный):
Новый препарат Донелвин, полученный из корней шалфея дубравного (В. Ф. Корсун, 1991), обладает высокой биологической активностью и широким спектром терапевтического действия; прошёл успешную апробацию при терапии псориаза, в том числе тяжелых атипичных форм. Хиноновые соединения содержатся также в корнях воробейника лекарственного (краснокорневого) - основного компонента мази "Шиунко", применяемой в народной китайской и японской медицине для лечения дерматитов и вирусных заболеваний. Хиноновые соединения, имеющие перспективное значение при разработке новых антипсориатических средств, содержатся также в хне и хурме.
Цигнолин - синтетический заменитель хризаробина (как и антралин) - редуцирующее средство местного действия; применяется при псориазе в виде 1% мази на основе вазелина, курс лечения 2-6 недель. Показан при ограниченных изолированных очагах поражения. Иногда применяется в сочетании с салициловой кислотой (2-10%), а также с хризаробином (2-5%), под лейкопластырь. Сообщалось о хороших результатах при применении Цигнодерма (Польша).
Триацетооксиантрацен по химическому строению близок к цигнолину, однако не дает воспалительной реакции и не окрашивает кожу. Переносится хорошо, но действует медленнее и менее эффективен. При псориазе применяется в виде пасты "Эксолан", которую накладывают на пораженные участки 1 раз в сутки в течение 1-2 недель.
Дитранол (Цигнолин, Антралин), введенный в лечебную практику в начале века, оказался довольно эффективным антипсориатическим средством. Применение дитранола начинают с концентраций 0,05-0,1%, повышая на 0,1% каждые 7-10 дней (до 0,8-0,9%). Разработан метод "минутной терапии": нанесение на 20-30 минут препарата с высокой (до 3%) концентрацией дитранола. С целью снижения побочных эффектов выпускается Псорадейт-крем (0,1% дитранола и 17% мочевины).
Дитрастик (содержание дитранола - 1,5% и 3,0%) - препарат, разработанный в 1984 г. фирмой "Орион-Фармацевтика" (Финляндия) для амбулаторного лечения псориаза. Выпускается в виде палочки (карандаша) с парафиновой основой и добавлением мелкокристаллической серы. Является одним из наиболее популярных препаратов в Западной Европе и Америке. С. И. Довжанский (1989) сообщает о хорошем терапевтическом эффекте при лечении больных псориазом; у 5% лечение дитрастиком пришлось прекратить в связи с сильным отеком, зудом и эритемой, развившимися на 2-4-й день после начала терапии. Курс лечения: 1-4 недели (ограниченные очаги), 2-8 недель (диссеминированное поражение). Длительное интенсивное применение дитрастика вызывает раздражение видимо здоровой кожи и стойкое окрашивание (от светло- до тёмно-коричневого), неприемлемое с точки зрения косметики. Соли красного и фиолетового цвета приводят в негодность постельное белье. Резорбционная токсичность дитранола на больших площадях сузила спектр показаний к его применению в нашей стране еще в начале века (ибо единичные, спокойно текущие проявления часто вообще не требуют лечения).
Антиметаболиты. Препараты этого класса применяются и наружно; при этом они избирательно накапливаются в роговом слое кожи, что дает терапевтический эффект.
Метотрексат назначается при псориазе в виде 0,5-1,0% мази. Иногда наблюдаются побочные явления: боль, покраснение, отечность кожи, эрозии.
5-Фторурацил при псориазе назначают в связи с его тормозящим действием на рост пролиферирующей ткани; лечение 5% мазью в течение 5"15 дней. У отдельных больных наблюдается воспалительная реакция, дерматиты.
Псоркутан широко внедряется на фармацевтический рынок с начала 90-х годов; производится фирмой "Шеринг" (Германия). Подавляет пролиферацию клеток кожи при псориазе и нормализует дифференциацию; содержит кальципотриол (0,005%), см. «Витамины группы D» в разделе 3.1. Наносится тонким слоем 2 раза в день (недельная доза - не более 100 г), атрофии кожи не вызывает. Побочные действия: раздражения кожи, дерматиты. Нельзя применять на коже лица. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность, возраст до 16 лет. Имеет и другие отрицательные свойства, характерные для антиметаболитов. Утверждения об отсутствии у кальципотриола серьезных побочных эффектов нуждаются во всестороннем обосновании.
Дайвонекс, мазь и крем, содержит кальципотриол в той же концентрации, что и псоркутан, имеет аналогичный набор побочных действий и пользуется популярностью как эффективное негормональное наружное средство. Применяются также и комбинированные препараты. Так, дайвобет наряду с кальципотриолом содержит гормональный компонент (бетаметазон).
Полимерол (полимеризованное автоловое масло) применяется как местное фотосенсибилизирующее средство при зимней форме псориаза в стационарной и регрессирующей стадиях. Препарат втирают 1 раз в сутки за 2-4 часа до облучения; всего 10-20 втираний и облучений.
Плантозан-Б (мазь из порошка травы чистотела на ланолине и вазелине) применяется в прогрессирующей стадии псориаза (концентрация 1-3%), в стационарной и регрессирующей стадиях (10-20%). Втирают 2 раза в день в течение 3 дней, перерыв 1-2 дня, ванны (желательно из настоя чистотела - 4 г сухой травы на 10 л) с температурой 37°С; всего на курс 10-12 ванн. Применяется также (В. С. Ягодка, 1991) мазь из порошка чистотела, но на солидоловой основе (соотношение 1:5).
Эфирное горчичное масло применяется в виде 2% спиртового раствора ("горчичный спирт") и в виде горчичников. В основе лечебного действия лежат рефлекторные реакции, возникающие в ответ на раздражение кожных рецепторов. В стационарной стадии псориаза рекомендуют лечение горчичной кашицей, которой смазывают очаги поражения (иногда в смеси с ланолином или свиным салом - до 40%); курс лечения - 10-15 дней.
Колхаминовая мазь применяется с концентрацией 0,25-0,5% на небольшие участки поражения в течение 18"20 дней под контролем анализов крови и мочи.
Мазь из череды готовится из густого экстракта череды на вазелино-ланолиновой основе; втирается в очаги поражения. Одновременно принимается отвар череды по 1/2 стакана 3 раза в день.
Мазь из мускатного шалфея готовится из экстракта шалфея на вазелине (или смеси вазелин-ланолин); осторожно втирается в кожу, начиная с 5% концентрации и доводя до 20%, дважды в неделю - ванна перед втиранием. Обладает противовоспалительным и другими терапевтическими действиями; побочные явления: покалывание, жжение, повышенное потоотделение.
Мазь на зудящий псориаз (И. С. Чернышев, 1994) приготавливается из детского крема (или крема после бритья) и любой гормональной мази - по 25 г. В эту основу вмешать до насыщения спиртовой экстракт корня валерианы (Раздел 3.1, п. "Лекарственные растения"), а затем измельчённые в порошок 10 таблеток димедрола. Втирать тонкий слой мази в зудящие места 3-4 раза в день.
Псориатен - гомеопатический препарат (Германия) на ланолиновой основе с основным действующим веществом - корой магонии (декоративного дерева семейства барбарисовых). Обладает отшелушивающим свойством, применяется для лечения псориаза и других дерматозов, связанных с сухостью кожи и ее шелушением. Показан при слабых формах дерматозов.
Основной принцип гомеопатии - лечить заболевание ничтожно малыми концентрациями веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками болезней ("подобное лечится подобным"). Так как симптомы заболевания - это отклик защитной системы организма на его разбалансировку (нарушение гомеостаза), то лекарственное средство должно стимулировать эту природную систему защиты и способствовать естественному процессу выздоровления. Положительные стороны гомеопатических средств: они нетоксичны, не вызывают аллергии и негативных побочных явлений. Отметим, что гомеопатический закон Геринга о "направлении излечения" (сверху вниз, изнутри наружу и т.д.) по большей части выполняется для псориатических очагов. С другой стороны, по отзывам пациентов, применение псориатена и других гомеопатических препаратов крайне редко обеспечивает сколько-нибудь заметный терапевтический эффект. То же относится и к гомеопатическим препаратам общего действия (Лома-псориаз и др.).
Часть мазей с фитосборами для лечения псориаза упоминается выше в Разделе 3.2, п. "Мази на солидоловой основе". Применяются также мазь с настойкой элеутерококка (или заманихи) на солидоловой основе в соотношении 1:5; мазь с золой стеблей шиповника (Чуролинов, 1979); 10% настойка и мазь 1:5 с подофиллом щитовидным, туей западной на солидоловой основе. Народная медицина рекомендует тушировать псориатические бляшки спиртовой настойкой софоры японской, свежим соком плодов калины. Наблюдался хороший эффект при применении наружно: 10% настойки коры облепихи крушиновидной; 30% настойки семян ячменя обыкновенного; настойки на водке семян сельдерея пахучего; сока молодых побегов туи западной; экстракта чаги (бефунгина); сока или отвара свежих ягод черёмухи обыкновенной и др.
АСД (антисептический стимулятор Дорогова, фракция № 3) при наружном применении оказывает рассасывающее действие на псориатические очаги. Смазывают эти очаги 2 раза в сутки в течение 5-6 дней. На пораженную кожу разгибательных поверхностей рук и ног можно накладывать компресс (слой ваты 1,5-2,0 см сверху вощеной бумаги) на сутки. Иногда возникают зуд и жжение, крапивница, дерматит, а у некоторых больных - обострение псориаза. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, заболевания почек и печени, аллергические состояния.
Мазь на основе СЖК (синтетических жирных кислот) не раздражает кожу, оказывает некоторое моющее (вернее, кератолическое - щелочь с СЖК) и смягчающее кожу действие. Состав: СЖК от С10 до С13 - 140; СЖК от С17 до С20 - 60 (СN - СЖК с числом атомов углерода N); воды - 200; едкого натра - 20; нашатырного спирта - 8; глицерина - 30; каолина - 24; парафина - 10; канифоли - 6; дегтя березового - 30. Втирают 1 раз в день в течение 10-45 дней.
Арахидоновая кислота применяется в виде 1"2% растворов под окклюзивную повязку у больных псориазом каждые 24 и 48 часов 5"7 раз. Такие аппликации вызывали значительное улучшение клинического течения уже в течение 4"6 дней, что подтверждает роль арахидоновой кислоты в важнейших процессах, происходящих при псориазе.
Ретинойная кислота наносится 2 раза в день на участки пораженной кожи.
Настойка "Волон-А" - спиртовой раствор триамцинолона ацетонида (гормональный препарат). Применяют при псориазе ногтей. Наносят на дистальный край ногтя так, чтобы раствор при этом легко растекался и входил под ногтевую пластинку, действуя на расположенные там папулы. Применяется 3 раза в день в течение 3-4 недель.
Папаверин " алкалоид, содержащийся в опии. Мазь, содержащая 1% папаверина, способствует исчезновению псориатических высыпаний (А. А. Каламкарян, 1979).