ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА

 

Глава 1


ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА

 

Псориаз — хронический дерматоз неясной этиологии с очень сложным патогенезом и рецидивирующим течением. Преобладает точка зрения, что это системное заболевание организма мультифакториальной природы с участием генетических и средовых факторов.

Изучению этиологии и патогенеза псориаза уделяется большое внимание, так как от этого зависит выбор правильной тактики лечения. Существует много теорий причин и механизмов развития этого дерматоза.

1.1. Инфекционная теория

Инфекционная теория происхождения псориаза — старейшая среди других. Причина заболевания псориазом при этом связывается с самыми разнообразными возбудителями: особым видом спирохеты, криптококками, стрептококками, эпидермофитоном и др. Но ни один из этих микроорганизмов или грибков при проверочных исследованиях не оказался причиной псориаза.

Существуют наблюдения, свидетельствующие о несомненном влиянии различных инфекционных заболеваний на возникновение и течение псориаза. Действительно, наибольшее количество больных псориазом поступало в стационар в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, когда наблюдается более частая заболеваемость ангинами, ОРЗ, гриппом. Особенно часто псориазу сопутствовал хронический тонзиллит – у 89 %, что значительно выше средних показателей.

Высказывается мысль, что острые инфекционные заболевания влияют на течение дерматоза, ослабляя иммунитет на некоторых уровнях (обратимым и необратимым образом) и изменяя состояние вегетативной нервной системы больного.

Многие исследователи уделяли внимание связи появления первых высыпаний с перенесенными инфекционными заболеваниями. Однако количество таких больных оказалось небольшим — от 0,6% до 16,8%. Развитие псориаза под влиянием острой и хронической инфекции, по мнению одних авторов, начинается вследствие поступления из очага инфекции импульсов в центральную нервную (вегетативный отдел) и эндокринную системы, что перестраивает реактивность организма. По мнению других, повреждение защитных регуляторных систем возникает в связи с воздействием на них токсинов.

Кроме того, существует и инфекционно-аллергическая теория возникновения и течения псориаза, сторонники которой предполагают, что это заболевание представляет собой аллергическую тканевую реакцию на сложную структуру стрептококков или вирусов или на продукты их жизнедеятельности.

В целом инфекционная (а также вирусная, см. далее в этом разделе) теории этиологии и патогенеза псориаза до настоящего времени не нашли убедительного подтверждения.

1.2. Вирусная теория

Вирусная теория занимает особое место ввиду того, что после десятилетий относительного забвения она опять привлекает большое число сторонников.

Ещё в начале прошлого века (Serkowski, 1913) сообщалось об открытии фильтрующегося вируса – возбудителя псориаза. В дальнейшем было опубликовано гигантское количество работ, подтверждающих и опровергающих вирусную этиологию псориаза. Например, А.М.Кричевский (1957), А.Ф.Ухин (1963), А.А.Студницин (1971), А.Кута (A.Kuta, 1960) высказывали предположение о вирусной природе псориаза. Однако многие исследователи, в частности, Г.Н.Гнуздев (1971), не подтверждают вирусную природу псориаза, так как идентификация возбудителя и воспроизведение псориаза в эксперименте не увенчалась успехом и не разу не было отмечено переноса псориаза от больного человека к здоровому.

В некоторых работах (А.Я.Прокопчук, 1954) показано, что «элементарные тельца», расцениваемые как вирусы, имеются и у здоровых людей и являются продуктами клеточного распада. Ряд исследователей обнаружили у некоторых больных псориазом изменения периферических лимфатических узлов. Однако подчеркивается, что ни разу не было отмечено переноса псориаза от одного лица к другому, несмотря на сотни произведенных переливаний крови от больных псориазом.

Отметим также, что возможные изменения генетического аппарата человека (см. 1.7. «Генетическая теория») также могут быть рассмотрены в рамках вирусной теории этиологии псориаза (И.В.Хамаганова, 2006). Ряд авторов не исключают влияния вируса на генетические структуры клетки. В результате внедрения вируса в геном нарушается код наследственной информации и создается новый геном трансформированных клеток с изменёнными наследственными свойствами.

Для подтверждения вирусной природы псориаза необходимы, прежде всего, подбор среды обитания, изолирование и идентификация вируса, а этого сделать пока никому не удалось. Речь идет о так называемом ретровирусе, который передается врождённым путём. Особенность их заключается в том, что ретровирусы обладают способностью изменять «святая святых» живой материи – генетический код хозяина. Особый фермент ревертаза позволяет им синтезировать ДНК на основе вирусной РНК. Так в клетке появляется «лжепрограмма» (провирус), которая изменяет геном гораздо сильнее, чем это возможно при «нормальной» эволюционной изменчивости.

Таким образом, можно сказать, что вирусное происхождение псориаза не доказано, но соответствующая рабочая гипотеза должна разрабатываться, особенно на стыке различных теорий этиологии.

1.3. Обменная теория

Обменная теория возникновения псориаза основана на многочисленных наблюдениях, свидетельствующих о различных нарушениях обмена веществ у больных псориазом, в первую очередь — липидного (жирового).

В прогрессирующей стадии псориаза у больных бывает значительно нарушен азотистый обмен. Ещё классики отечественной дерматологии (А.Г.Полотебнов и др.) установили замедление обмена веществ у больных псориазом. Некоторые считали причиной псориаза накопление в организме токсических продуктов (см. 1.8. «Интоксикационная теория»). Концентрация свободных радикалов в коже при псориазе превышает их содержание в коже здорового человека в среднем в три раза. По мере выздоровления эта разница исчезает. Наблюдаются колебания концентрации микроэлементов, витаминов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах.

В плане нарушений обмена веществ при псориазе уже давно отмечена несколько пониженная температура тела у больных, что является показателем замедленного обмена веществ. Впоследствии были обнаружены изменения со стороны белкового и липидного обменов. В последнем случае это позволяет некоторым авторам рассматривать псориаз как своеобразный липоидоз кожи или «холестериновый диатез», так как содержание общих липидов и холестерина у больных повышено. Это повышение является первичным и способствует начальным проявлениям дерматоза. Изменение липидного обмена стимулирует ороговение.

Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 – снижено в крови. Аналогичные сдвиги наблюдаются между содержаниями меди, цинка и железа.

Терапевтический эффект безжировой диеты дал основание считать псориаз эпидермальным липоидозом (А.Я.Прокопчук, 1968). Умеренное голодание, малокалорийное питание, уменьшая самоотравление организма различными продуктами обмена веществ, ставит больного в наилучшие условия при терапии. Что касается углеводного обмена при псориазе, то одни авторы считают, что значительные нарушения этого обмена лежат в основе псориаза (примерно у 25% больных имеется диабет), другие относят эти нарушения к одному из проявлений болезни. По-видимому, расстройства обменнo-эндокринных процессов не говорят об их причинном значении, а представляют собой вторичные изменения, обусловленные псориатической болезнью.

1.4. Иммунная теория

Одной из общепризнанных теорий возникновения псориаза является иммунная теория. Давно замечено, что основная генетическая предрасположенность к псориатической болезни обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов, среди которых видное место занимают очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит и др.), способствующие возникновению серьезных нарушений иммунных процессов.

В последнее десятилетие установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом в развитии псориаза (З.Б.Кешилева, 1992; М.М.Левин, 1995). Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, проявляющуюся в виде иммунозависимого дерматоза (Ю.К.Скрипкин, 1993; А.М.Шутина, 1995). Существует предположение, что развитию первичного псориатического очага способствует повреждение эпидермиса вследствие аутоиммунной агрессии.

Кожа больных псориазом в прогрессирующей стадии заболевания обладает резко измененной реактивностью и сверхчувствительностью, что приводит к появлению на местах механического, химического, физического и других раздражений, высыпаний, характерных для псориаза, изоморфная реакция раздражения (феномен Кёбнера).

При псориазе выявлены отклонения иммуноглобулинов, иммунных комплексов, антител, способствующие возникновению микроабсцессов Манро (небольших скоплений лейкоцитов). В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль аутоиммунный компонент (О.П.Комов, 1974).

D.Hung (1993) считает, что псориаз может «запускаться» суперантигенами, например токсинами микробного происхождения. В этой связи отметим, что разновидностью аутоиммунной теории этиологии псориаза может считаться аутоинтоксикационная концепция (Дж.О.А.Пегано, 2001) – см. далее в этом разделе.Итак, не подлежит сомнению, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы. Однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. При этом чрезвычайно существена роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т. д.

1.5. Эндокринная теория

На современном этапе наших знаний псориаз можно представить как хроническое рецидивирующее системное заболевание, развивающееся преимущественно у генетически предрасположенных лиц. В основе клинической симптоматики псориаза лежит повышенная репродуктивность клеток эпидермиса во всей коже больных, что указывает на нарушение активности центральных нейро-эндокринных звеньев регуляторной системы, контролирующей функциональное состояние клеток.

Эндокринная теория этиологии берёт свое начало ещё от наблюдений А.Г.Полотебнова (1886), описавшего возникновение и обострение псориаза у женщин в период менструаций. О связи псориаза с функциональным состоянием половых желез впоследствии сообщали многие авторы. Известно также, что дерматоз может возникнуть во время грудного вскармливания, исчезнуть при следующей беременности, а затем снова появиться во время лактации, что ясно указывает на определяющую роль гормональных изменений в развитии рецидива или в наступлении ремиссии.

Несмотря на большой фактический материал, не представляется возможным выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в патогенезе псориаза. Наличие у больных этим дерматозом различных эндокринопатий еще не позволяет утверждать, что они являются непосредственной причиной возникновения псориаза хотя бы потому, что подобные расстройства наблюдаются и при других заболеваниях, этиология которых установлена достоверно.

Чтобы суперантигены, продуцируемые стафилококками, стрептококками или дрожжеподобными грибами, оказали непосредственное влияние на кератиноциты, необходимы определенные условия. Во-первых, необходима некоторая генетическая предрасположенность. Во-вторых, существенную роль в этом процессе играет система гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников. Одновременно следует учитывать функцию вилочковой и щитовидной желез, а также желудка и печени, поскольку последние принимают участие в метаболизме глюкокортикоидных гормонов.

Необходимо также учитывать и нарушение различных видов обмена, и деятельность центральной нервной системы, которые играют немалую роль в патогенезе псориаза. Таким образом, вероятнее всего, только с учетом мультифакториальности псориатической болезни можно приблизиться к расшифровке механизмов ее развития.

1.6. Нейрогенная теория

Основоположник отечественной дерматологии А. Г. Полотебнов считал (1886), что псориаз представляет собой симптомы вазомоторного невроза. Вазомоторный — связанный с мышцами в стенках кровеносных сосудов, в основном артерий. От сокращения этих мышц меняется просвет артерий, т.е. вазомоторный невроз — это спазм артерий, от чего ухудшается кровоснабжение участка кожи.

Многие исследователи указывают на важную этиологическую и патогенетическую роль при псориазе нервно-психической травмы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что провоцирующее влияние на проявление псориаза или обострение его течения оказывают воздействие на организм «чрезвычайных раздражителей» (термин И.П.Павлова), или «стрессоров» (термин Г.Селье), к числу которых относятся сильные эмоции, травмы, инфекции, интоксикации и т.п. Другие исследователи рассматривают неврозоподобные состояния, отмечаемые у больных псориазом, как следствие, а не причину болезни, т.к. различные формы псориаза могут вызывать дисфункцию вегетативной нервной системы и нервно-психические нарушения в виде неврозоподобных состояний.

Тщательное обследование больных псориазом позволило установить соотношение между стрессором и тяжестью заболевания. В прогрессирующей стадии психоэмоциональное состояние больных псориазом характеризуется депрессией с напряжением и нервозностью, а клинический регресс псориатических высыпаний не сопровождается улучшением психоэмоционального статуса. Часто начальные признаки спорадически возникающего псориаза можно сопоставить с какими-либо психотравмирующими ситуациями, хотя большинство авторов придерживаются мнения, согласно которому псориаз отнюдь не является психосоматическим заболеванием.

Нервно-психический механизм хотя и объясняет некоторые особенности развития заболевания, в целом оставляет много сомнений. Ясно одно – у больных псориазом часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы и они не могут не оказывать влияния на течение дерматоза, в частности, на его рецидивы.

1.7. Генетическая теория

Среди множества теорий возникновения псориаза одной из основных в настоящее время считается генетическая теория, которая основана на случаях семейного проявления этого дерматоза. На современном этапе наших знаний псориаз можно представить как хроническое рецидивирующее системное заболевание, развивающееся, как правило, у генетически предрасположенных лиц.

Было установлено, что нарушение обменных процессов в крови и коже больных стойки, возникают рано, предшествуют клиническим проявлениям и выявляются у клинически здоровых кровных родственников при семейном псориазе. Изменения метаболизма белков, жиров, ферментов и электролитов при псориазе также передаются по наследству, что создаёт предрасположенность к болезни. Полагают, что в основе этого процесса лежат энзимопатии генетического происхождения. Проявление же заболевания наблюдается под влиянием экзо- и эндогенных факторов (физическое воздействие, инфекционные заболеванния, социальные факторы и т.д.). С.И.Довжанский (1973) не исключает влияния вируса на генетический аппарат клетки. В результате внедрения вируса в геном клетки нарушается код наследственной информации и создается новый геном трансформированных клеток с изменёнными наследственными свойствами.

Еще Штейнберг (1951) указывал, что дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают примерно в 4 раза чаще, чем дети здоровых родителей. Были определены значения эмпирического риска наследования псориаза. Для сибсов пробанда – сибсов, относительно которых проводится сравнение – риск составляет 6,1–7,75% (сибсы – братья и сестры, имеют 50 % общих генов); если оба родителя здоровы – 4,7%; при наличии одного больного родителя – 14,5–16,7% (при теоретической вероятности 25% для ребенка в этом случае, и 75% при заболевании обоих родителей). У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдающие или страдавшие псориазом.

Тем не менее, будучи мультифакториально наследуемым, псориаз не является, строго говоря, наследственным заболеванием. Доказано, что псориаз наследуется аутосомно-доминантно, с неполной пенетрантностью. Изучение молекулярно-генетических основ развития чешуйчатого лишая позволило установить важную роль в детерминации предрасположенности к псориазу по многим генам.

Среди этиологических и патогенетических факторов псориаза можно выделить предрасполагающие к развитию болезни и провоцирующие ее клинические проявления. Сегодня с уверенностью можно говорить, что основным предрасполагающим фактором является генетический. Вместе с тем причина псориаза мультифакториальна: патогенными факторами являются изменения липидного, ферментного, частично белкового и углеводного обменов, сдвиги аминокислотного метаболизма, сочетание с очагами фокальной инфекции стрептококковой или вирусной природы. В сущности, как уже говорилось выше, наследуется не сам псориаз, а предрасположенность к нему — изменения нейроэндокринных механизмов, сдвиги в обмене веществ, особенности строения кожи. Следует учитывать, что псориаз вообще встречается весьма часто, и потому наличие заболевания у родителей (или других родственников) и у детей не всегда связано с генетическими факторами. Исходя из вышесказанного, псориаз, будучи полиэтиологическим заболеванием, требует при своем лечении такого же многостороннего подхода.

1.8. Интоксикационная теория

Известный остеопат Дж.Пегано (J.O.A.Pagano, 2001) считает, что рассмотренный как аутоиммунное нарушение с системными особенностями, псориаз непосредственно связан с болезнями кишечника. Из-за нарушений в его стенках токсины «просачиваются» в кровеносную и лимфатическую системы («синдром негерметичной кишки»). В определенный момент печень и почки перестают в полной мере справляться с очистительной функцией и возникает псориаз как внешнее проявление попытки организма избавиться от внутренних токсинов.

Концепция аутоинтоксикации рассматривает кишечную проницаемость как первичный фактор в развитии псориаза. Согласно этой точке зрения, различные причины приводят к «истончению» стенок тонкой кишки, особенно тощей кишки, и нижней части двенадцатиперстной кишки. Это истончение позволяет токсинам просачиваться из кишечника в систему кровообращения, и они, в конечном счете, находят путь к поверхностному кровообращению и лимфообращению, и устраняются через кожу, вызывая псориатические бляшки. Разнообразные естественные средства (диета, фиточаи, гидроколонотерапия и наружные средства) используются, чтобы излечить кишечник, уменьшить системную токсичность и обеспечить симптоматическую помощь.

Аутоиммунные болезни вызваны перевозбуждением собственной иммунной обороноспособности организма, при которой атакам подвергаются здоровые клетки. При псориазе система T-клеточного иммунитета активизируется и остается включенной, что заставляет кожу постоянно восстанавливать себя. Определенный спусковой механизм для активации Т-клеток неизвестен, но возможно, это антиген, бактериальная или вирусная инфекция, или фактор окружающей среды. Наш организм находится в непрерывных взаимоотношениях с внешней окружающей средой. Различные аллергены вызывают аутоиммунные ответы. Аутоиммунные нарушения могут иметь внутренние постоянно возобновляемые причины, такие, как пища и лекарства. Пища – это первичный представитель внешней окружающей среды, которая взаимодействует с иммунной системой в пределах организма.

Кишечная проницаемость может стать чрезмерной из-за большого числа факторов, включая потребление алкоголя, бактериальную или вирусную инфекцию, уменьшенный кровоток (в результате нарушений, хирургических или атеросклеротических), использование некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) и т. д. Если количество циркулирующих токсинов становится чрезмерным, а печень и почки неспособны очистить от них организм, то аутоинтоксикация неизбежна. Иммунная система реагирует на антигены и происходит характерное аутоиммунное воспаление. Псориаз и псориатический артрит – два возможных результата этого процесса. При рассмотрении псориаза как системного нарушения, влекущего увеличенную аутоиммунную реакцию в коже (и в суставах при псориатическом артрите), кишечник и лимфатическая система играют важную роль в этиологии и патофизиологии нарушения. И становится совершенно ясно, что диета и пища крайне важны для устранения причины и лечения псориаза.

1.9. Провоцирующие факторы

Итак, концепция мультифакториальной природы заболевания предусматривает развитие псориаза как результат взаимодействия некоторого числа генов и факторов окружающей среды. Генетические факторы доминируют над cредовыми, о чем свидетельствуют высокие значения коэффициента наследуемости псориаза (см. 1.7 «Генетическая теория»). Вместе с тем средовая компонента, играя определённую роль в возникновении дерматоза, оказывает значительное влияние на характер течения и прогноз уже развившейся болезни.

Существование провоцирующих факторов отмечают сами пациенты, нередко указывая на возможные причины возникновения или обострения
у них заболевания (Таблица 1).

 

Таблица 1
Провоцирующие псориаз средовые факторы
Провоцирующие факторы, указанные больными  Для начала псориаза (%) Для обострения псориаза (%)
Стрессовые состояния, нервно-психические травмы 49 41
Инфекционные (в том числе стрептококковые) заболевания, фокальная инфекция, вакцинации 15 21
Физические травмы и травматизация кожи (укусы, ожоги, порезы и др.) 14 12
Гормональные изменения при беременности, грудном вскармливании, в подростковый и климактерический периоды 6 6
Переохлаждение, особенно длительное 5 4
Интенсивная лекарственная терапия (особенно с применением антибиотиков, фитопрепаратов и др.) 3 6
Злоупотребление продуктами, обостряющими псориаз (цитрусовые, шоколад и т. д.), и пищевые отравления 3 4
Алкогольная интоксикация 2 3
Длительное пребывание на солнце (инсоляция), перемена климата 2 2
Прочие факторы 1 1


 Важнейшими пусковыми механизмами при псориазе являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение. Согласно нервно-психической концепции патогенеза чешуйчатого лишая, стрессовые ситуации инициируют каскад биохимических и иммунологических реакций, приводящих к развитию псориатического очага. Известно также, что отрицательные эмоции могут не только способствовать возникновению и обострению псориаза, но и в редких случаях вызывать регресс и даже разрешение клинических проявлений дерматоза.

Велика роль очагов фокальной инфекции (тонзиллит, холецистит, гайморит, отит, кариес, хламидиоз, трихомониаз и др.) и как источника бактериотоксикемии. Такая инфекция сенсибилизирует организм пациента, что может привести к возникновению или обострению дерматоза. Далее, инфекции типа скарлатины, рожи и др. (стрептококковой этиологии) часто провоцируют развитие и обострение псориаза. Доказано, что инфекционный агент, вызывающий каплевидную форму псориаза, принадлежит к высоковирулентному стрептококку. У 55 % больных псориазом выявлены положительные стрептококк-тесты, у 68 % — выделен стрептококк из очагов хронической фокальной инфекции.

Что касается лекарственной агрессии, то чаще других обострение псориаза вызывали:

  • антибиотики (26 %): тетрациклин, пенициллин, бициллин, левомицетин и др.;
  • нестероидные противовоспалительные средства (15 %): бутадион, ибупрофен, индометацин и др.;
  • витамины группы В (15 %): тиамина бромид (В1), пиридоксина гидрохлорид (В6), цианкобаламин (В12);
  • бета-блокаторы (13%);
  • делагил, различные цитостатики, вакцины, сыворотки и др.

 Возникновение и обострение псориаза может вызвать употребление алкоголя. Алкогольная интоксикация также способствует генерализации процесса, возникновению осложнённых форм псориаза, укорочению ремиссий. Этот дерматоз выявлен у 0,7 % лиц, не употребляющих алкоголь, и у 5,3 % пьющих. Пристрастие больного к алкоголю ограничивает возможности методов лечения. Неопрятность, неаккуратность, неурядицы в семье, нарушения режима лечения зачастую сводят на нет все усилия врачей.

При анализе влияния отдельных климатических факторов одни авторы выявили взаимосвязь заболеваемости псориазом с повышенной влажностью и усилением солнечной радиации, другие — с количеством выпавших осадков и относительной влажностью или с температурой и влажностью.

Первые проявления псориаза могут наблюдаться в любом возрасте — от 2-3 месяцев до глубокой старости, однако наиболее часто (около 63 %) — в возрасте 18-35 лет. Замечено, что чем ранее начинается псориаз, тем более тяжело и с частыми рецидивами протекает он в дальнейшем. У пожилых людей псориаз часто сочетается с гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, гастритами, язвенной болезнью желудка, циррозом печени, желчекаменной болезнью, неврозом, ожирением, что заметным образом влияет на развитие псориатического процесса.

—————

Продолжение —  2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Вернуться на стр.  ОГЛАВЛЕНИЕ