КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

 

Глава 2

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

 

Высыпания при псориазе локализуются в любой области общего покрова, но чаще на разгибательных поверхностях конечностей, особенно на локтях и коленях и на коже волосистой части головы. У некоторых больных преимущественная локализация высыпаний в нетипичных местах — в области крупных складок, гениталий и др.

Псориаз начинается остро с появления мелких, плоских эпидермальных розово-красного цвета папул, быстро покрывающихся слоистыми серебристо-белыми чешуйками, которые легко соскабливаются. Папулы, увеличиваясь в размерах, превращаются в бляшки различной величины, которые нередко сливаются между собой в обширные очаги полициклических очертаний. Характерный розовый цвет высыпаний носит название «симптома Пильнова». Более крупные высыпания именуются каплевидными, монетовидными.

В практической работе целесообразно различать папулёзную, папуло-бляшечную, крупно-бляшечную и распространённую (диффузную) формы. Поражение всей кожи называется псориатической эритродермией.

При поскабливании папул последовательно возникают характерные для псориаза признаки — так называемая псориатическая триада:

  1. Стеариновое пятно (поверхность папулы приобретает белый, стеариновый цвет);
  2. Терминальная пленка (красноватая блестящая поверхность после удаления чешуек);
  3. Точечное кровотечение (после удаления пленки) — «феномен кровяной росы Полотебнова» или «симптом Ауспитца».

Единой классификации форм псориаза не существует. Кроме обычного (вульгарного) псориаза, выделяются чаще всего такие клинические формы:

Псориаз острый экзантемный. Начало острое. Имеется связь с инфекционными заболеваниями (ангина и др.). Болеют чаще дети и молодые люди. Сыпь диссеменированная, располагается преимущественно на туловище по типу каплевидного псориаза.

Псориаз фолликулярный. Мелкие конусовидные папулы величиной с булавочную головку, с небольшим вдавлением в центре. Располагаются в
области устьев волосяных фолликулов, обычно на голенях и бедрах. Имеют белесоватую окраску.

Псориаз веррукозный (бородавчатый). Гипертрофированные папулы с веррукозной поверхностью, напоминающие вульгарные бородавки.
Располагаются обычно на коленях и стопах.

Псориаз рупиоидный. На поверхностях псориатических высыпаний заметны массивные слоистые корко-чешуйки грязно-бурого цвета.

Псориаз себорейный. Розово-красные с желтоватым оттенком очаги у лиц, болеющих себореей. Чешуйки жирные, мелкопластинчатые или отрубевидные.

Псориаз экссудативный. Элементы яркие, отёчные, чешуйки пропитываются экссудатом, образуя серовато-жёлтые рыхлые корко-чешуйки. Встречается чаще у детей и пожилых людей. Предрасполагающие факторы: аллергия, гипертония, сахарный диабет; часто развивается в холодное время года у людей, работающих на открытом воздухе. Высыпания, как правило, сопровождаются зудом и жжением.

Псориаз ногтей. Наиболее частым признаком являются множественные точечные углубления — симптом «напёрстка». Наблюдаются также утолщения свободного края ногтевой пластинки, а иногда под ними возникают псориатические папулы с желтоватым оттенком — симптом «масляного пятна». Ногти поражаются примерно у 7-10 % больных, часто при тяжелых формах, но иногда могут быть и единственным проявлением заболевания.

Псориаз пустулёзный. После длительной раздражающей наружной терапии у 0,7 % пациентов могут появиться две следующие
клинические разновидности пустулёзного псориаза:

Тип Барбера: Симметричные поражения ладоней и подошв. На эритематозном фоне появляются папулы и пустулёзные
элементы, которые сливаются в «гнойные озера». Содержимое пустул вначале стерильное.

Тип Цумбуша: Развивается из других форм псориаза и может принять злокачественное течение. Нарастают экссудативные явления, очаги поражения становятся сочными с пустулёзно-корочковыми элементами. Нарушается общее состояние: ознобы, слабость и др.

Среди факторов, предрасполагающих к развитию этой формы дерматоза, основное место занимают: нерациональное использование гормональных препаратов (до 1/3 всех случаев), антибиотиков, препаратов мышьяка, дёгтя, инсоляция и стрессовые ситуации.

Псориатическая эритродермия. По данным разных авторов, развивается у 1-4 % больных — в основном под влиянием тех же факторов, что и для пустулёзной формы, а также нерационального лечения препаратами ртути, хризаробином, псориазином, антипсориатикумом и др. Чаще болеют пожилые люди. Происходит генерализация заболевания — слияние бляшек в сплошные очаги, постепенно занимающие весь кожный покров. При остром развитии нарушается общее состояние, сон, повышается температура тела. Весь кожный покров ярко-красного цвета, отёчный, лимфоузлы увеличены, отмечается чувство стянутости кожи, жжения. Возможно выпадение волос; типичные для псориаза признаки выражены слабо.

Псориаз артропатический. Наиболее тяжёлая форма дерматоза, нередко сочетающаяся с другими тяжёлыми формами. Чаще болеют мужчины, причём поражение суставов может предшествовать кожным проявлениям. Клиническая картина суставного синдрома сходна с таковой при ревматоидном артрите. Наблюдается сильная болезненность мелких суставов кистей и стоп, припухлость и ограничение их подвижности. Поражения множественные, изменения суставов разнообразные, возникают у 15-20 % больных в среднем через 3-5 лет после первого проявления псориатических высыпаний.

В течении псориаза различают три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

В прогрессирующей стадии появляется много точечных или величиной с каплю элементов ярко-красного цвета, которым свойственен быстрый периферический рост.

В этой стадии на месте кожной травмы часто появляются псориатические элементы — так называемая изоморфная реакция, или «феномен Кёбнера» (1876). Сущность её остается до сих пор неясной, а частота появления варьируется от 16 % (при отсутствии или минимальной терапии) до 60 % (при лечении в стационаре и гормональными препаратами). Изоморфная реакция обычно проявляется через 1-3 недели после травматизации кожи и не зависит от природы
повреждения: укусы насекомых и животных, ожоги, татуировки, порезы и повреждения эпидермиса являются пусковыми в развитии травмо-индуцированного псориаза.

В стационарной стадии новые высыпания не появляются, рост «старых» прекращается, много крупных бледно-розового цвета бляшек (размера монеты), а также обширных инфильтрированных очагов. Феномен Кёбнера не наблюдается.

В регрессирующей стадии элементы сыпи бледнеют, уплощаются и рассасываются. Шелушение прекращается. Если обратное развитие бляшек начинается с центра, то они приобретают кольцевидную форму. В других случаях рассасывание бляшек начинается с периферии; в результате уменьшающиеся в размерах элементы окаймляются бледной депигментированной полоской кожи — «ободок Воронова». На месте исчезнувших высыпаний временно остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна (псевдолейкодерма). На локтях, коленях и других местах высыпания могут сохраняться длительное время — так называемые «дежурные бляшки».

В зависимости от времени года, когда происходят обострения и рецидивы, различают осенне-зимнюю (наиболее частую) и летнюю формы заболевания. Это деление, впрочем, достаточно условное. По нашим многолетним наблюдениям, пик обострений обычно приходится на начало весны (февраль — апрель).

Для псориаза характерно рецидивирующее течение, причём ежегодные обострения регистрировались у 64 % больных, а два и более раза в год — у 10 % (С. И. Довжанский, 1992). По тем же данным, у 36 % больных за всё время заболевания хотя бы один раз наблюдались спонтанные  — т. е. наступившие без лечения — исчезновения клинических признаков псориаза (ремиссии). Учитывая, что контингент обследованных состоял в основном из пациентов с длительным упорным течением заболевания, наличие у некоторых из них спонтанных ремиссий заставляет с большой ответственностью подходить к выбору методов лечения и особенно к назначению сильнодействующих средств — гормональных препаратов, цитостатиков, ретиноидов, ПУВА-терапии. Применение перечисленных методов терапии всегда укорачивает ремиссию, длительность которой является одним из основных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий.

—————

Продолжение — 3.1. ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вернуться на стр.  ОГЛАВЛЕНИЕ