СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

 

Глава 3

 

СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

 

Ввиду отсутствия средств этиологической терапии при псориазе проблема лечения его не разрешена до настоящего времени.

С момента выделения в 1801 г. Р. Уилланом псориаза как самостоятельного заболевания для его лечения было предложено рекордное число методов и лекарственных препаратов. Однако, как два века назад, так и сегодня отсутствует и едва ли будет создано магическое лекарственное средство или разработан единый метод терапии, способный раз и навсегда избавить пациента от псориаза.

Вся система лечебно-профилактических мероприятий должна строиться исходя из представления о хроническом рецидивирующем характере течения псориатического процесса. Изучение истории болезни и особенностей ее течения у конкретного пациента помогает выявить закономерности в развитии рецидивов, связанных с сезоном, инфекцией, нервным перенапряжением и другими провоцирующими факторами. Это позволяет разработать индивидуальный план лечения и профилактики, направленный на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссии, предотвращение осложнений.

При составлении плана лечения необходимо учитывать сложность патогенеза псориаза, роль различных патогенетических факторов (расстройства нервной и эндокринной систем, функций органов пищеварения, генетические влияния, нарушения обмена, сопутствующие заболевания, воздействие внешней среды и т. д.). При выборе того или иного метода лечения следует принимать во внимание стадию заболевания, распространенность очагов поражения, их локализацию, клиническую форму дерматоза, общее состояние пациента, эффективность предыдущего лечения, склонность к рецидивам в определенное время года и т. п. Конечно, должны быть учтены все противопоказания используемых препаратов и методов. Медикаментозную терапию целесообразно сочетать с соответствующей диетой, курортным лечением, правильным трудоустройством.

Не все больные псориазом нуждаются в интенсивной терапии. Более чем у половины пациентов поражение кожи носит ограниченный характер. При наличии единичных ограниченных очагов, расположенных в «излюбленных» местах (дежурные бляшки), вполне достаточно соблюдения режима питания, труда, отдыха (Раздел 4 «Особенности терапии и профилактики псориаза»).

Иногда больные, имея ограниченные, спокойно текущие проявления, просят устранить высыпания любыми средствами. В таких случаях необходимо довести до сведения больного способность организма к саморегуляции; указать на немалую вероятность исчезновения высыпаний даже без лечения, особенно интенсивного; отметить возможные осложнения некоторых видов терапии, в том числе их отрицательное влияние на длительность ремиссии и, конечно, оказать лечебную помощь в соответствии с клинической картиной. Прогноз более благоприятен при неосложненных и ограниченных формах дерматоза и менее — при эритродермических, экссудативных и артропатических. Ни одно из имеющихся средств не гарантирует от рецидивов болезни, в то же время при рецидиве псориаза своевременно начатое комплексное патогенетическое лечение способствует регрессу сыпи, ее разрешению и более длительной ремиссии.

.

3.1. ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

.

.
Средства, влияющие на нервную систему

В связи с представлением о псориазе как о нейродистрофическом процессе, в возникновении которого большую роль играют функциональные изменения ЦНС (центральной нервной системы), вегетативные неврозы (в частности, усилены процессы возбуждения), больным широко назначают средства, оказывающие определенное влияние на нервную систему.

Седативные средства

Лекарственные вещества успокаивающего действия, оказывают регулирующее влияние на нервную систему. Они представлены бромидами и средствами растительного происхождения.

Бромиды — соли бромистоводородной кислоты. Усиливают и концентрируют процесс торможения в коре головного мозга и за счет этого восстанавливают соотношение процессов возбуждения и торможения, нарушения которых наблюдается при острых и хронических заболеваниях. Антагонистами бромидов в организме являются хлориды, поэтому для усиления и увеличения продолжительности их терапевтического действия назначают диету с ограничением поваренной соли. И наоборот, при явлениях бромизма (насморк, кашель, кожная сыпь, общая вялость) наряду с отменой бромидов необходимо вводить в организм обильное количество воды и хлорида натрия (10-20 г в день). Бромиды показаны в прогрессирующей стадии псориаза пациентам с повышенной раздражительностью и нарушением сна.

Выпускают в виде порошков, таблеток или ампул: натрия бромид, калия бромид, аммония бромид.

Для прерывания обострений псориаза (Г. М. Беляев, 1974) одновременно назначают соли калия и магния в дозах 0,1-1,0 мл 3 раза в день после еды. Внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата в дозах от 1,0 до 10,0 мл. Курс лечения — 6-8 дней.

Растительные седативные средства представлены препаратами валерианы, пустырника и хмеля обыкновенного. Они снижают процессы возбуждения в ЦНС, усиливают влияние снотворных веществ, обладают успокаивающими, частично спазмолитическими свойствами и применяются при нервном возбуждении, бессоннице, часто в сочетании с другими седативными или снотворными средствами.

При псориазе назначается в виде настоя: Корень валерианы — 1 часть; Листья мяты и трилистника — 2 части; Хмеля — 1 часть; Пустырника — 1 часть; 1 столовая ложка на 2 стакана кипятка, настаивают 30 минут, пить по полстакана 2 раза в день на протяжении 3-4 недель.

Настойка, а также отвар корня валерианы также назначается, особенно в прогрессирующей стадии псориаза. Принимать по 1 столовой ложке настоя или по 15-20 капель настойки 3 раза в день в течение 1 месяца.

Отвар корня валерианы лучше приготовить самому.
1 столовую ложку мелкоизмельченного корня на стакан кипятка в водяной бане (термосе) на 15-20 минут. По 1/3 части полученного отвара принимать 3 раза в день перед едой. Можно готовить на 2-3 дня, хранить в посуде из тёмного стекла в холодильнике. Валериана проявляет свою эффективность не сразу, а через 7-10 дней после начала постоянного приема.

Транквилизаторы, или нейролептики вещества, оказывающие многообразное влияние на функцию ЦНС, приводящие к «экономному»состоянию организма с пониженным обменом, расслаблению мышц, сумеречному состоянию, напоминающему наркоз.

Аминазин — главный представитель этой группы веществ; оказывает выраженное седативное действие на ЦНС, сопровождающееся уменьшением двигательной активности и расслаблением тонуса мышц скелета. Аминазин обладает гипотензивным, гипотермическим, противосудорожным, антигистаминным и противовоспалительным эффектом, что позволяет с успехом применять его для комплексного лечения больных псориазом (Л. И. Фадеев, 1961). Возможны побочные явления: местное раздражение, сухость во рту, тошнота, боль в подложечной области, запор, ортостатический колит и др. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, атеросклерозе, склонности к аллергическим заболеваниям.

При повышенной раздражительности, возбудимости, плохом сне, зуде кожи больным псориазом назначаются и такие транквилизаторы, как тизерцин, мепротан, триоксазин, элениум, седуксен (он же сибазон, реланиум), нозепам, феназепам и др. Длительность приема препаратов зависит от клинической картины патологического процесса, общего состояния и обычно составляет 2-3 недели.

Снотворные — средства, усиливающие процессы торможения в коре головного мозга, действуют угнетающе на ЦНС, вызывают состояние сна. Применяются для лечения медикаментозным сном, наилучшим вариантом которого является удлинённый физиологический сон. Чаще всего назначают снотворные из группы барбитуратов (фенобарбитал, барбамил, этаминал натрия, ноксирон).

Антидепрессанты — вещества, способные улучшать настроение и обладающие выраженным седативным действием (амитриптилин, имизин, пиразидол и др.).

Амитриптилин — показан при тревожно-депрессивных и ипохондрических состояниях. Противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы. При приеме возможны сухость во рту, сердцебиение, головокружение, расширение зрачков.

Природные тонизирующие препараты — применяются при астеноипохондрических состояниях, свойственных большинству больных псориазом, особенно при длительном рецидивирующем течении дерматоза. К ним относятся пантокрин, настойки левзеи, элеутерококка, женьшеня, лимонника, заманихи, аралии маньчжурской и др. Применяются они по рекомендации врача в дневное время (до еды) 2-3 раза в день по 20-40 капель. Целесообразно использовать их и в качестве средств противорецидивной терапии. Противопоказания: бессонница, онкологические заболевания, нарушение сердечной деятельности, эпилепсия, нервное перевозбуждение.

Природные тонизирующие, адаптогенные препараты рекомендуется принимать по следующей схеме (И. С. Чернышев, 1994): 1-й день — настойка женьшеня, 2-й день — настойка элеутерококка, 3-й день — пантокрин (в обычных дозировках 3-4 месяца). Особенно это важно для больных вегетососудистыми дистониями. Некоторые больные отмечают особый положительный эффект от одного из этих препаратов; в этом случае можно принимать только его.

Новокаин — препарат, широко применяемый для местной анестезии. Нормализует процессы возбуждения и торможения в различных отделах НС, переводя обменные процессы на более высокий энергетический уровень. Поэтому новокаин относят к средствам патогенетической терапии при псориазе, в основе которого лежит нейродистрофический процесс (В. А. Рахманов, 1939). Новокаин вводится различными путями: внутривенно, подкожно, внутримышечно; проводятся околопочечные блокады и электрофорез с новокаином.
Назначается новокаин и внутрь (1-3% раствор по столовой ложке 3 раза в день на
протяжении 3-4 недель).

Перед началом лечения новокаином при всех способах его введения следует определить переносимость препарата. Несмотря на относительно слабую его токсичность, необходимо применять новокаин с большой осторожностью, так как возможна повышенная чувствительность к нему у некоторых пациентов. Новокаин назначают при любой клинической форме и стадии заболевания, но особенно он показан в прогрессирующей стадии дерматоза при универсальной и эритродермической экссудативной формах.

Сернокислая магнезия оказывает успокаивающее действие на ЦНС, ослабляет раздражительный процесс. В зависимости от дозы препарата может наблюдаться седативный, снотворный или наркотический эффект. Прием этой соли оказывает хорошее действие при эритродермии, экссудативной форме псориаза, когда необходимо проводить дегидратационную терапию. Особенно показана сернокислая магнезия больным псориазом с нарушенной функцией печени, желчного пузыря, а также повышенным кровяным давлением как обладающая желчегонным и гипотензивным свойством. Сернокислая магнезия вводится внутримышечно, внутривенно и внутрь (10-20 % раствор соли по столовой ложке 3 раза в день в течение 2-3 недель).

М-холинолитические средства — вещества, блокирующие М-холинореактивные системы, в том числе находящиеся в ЦНС. Большинство этих средств оказывает успокаивающее действие на ЦНС и холинергические реакции со стороны исполнительных органов. Указанные эффекты благоприятны при вегетоневротических состояниях, характерных для псориаза. Эти препараты (беллатаминал и его аналог белласпон) назначаются по 1 таблетке (драже) 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Средства, влияющие на обмен веществ

У больных псориазом часто обнаруживаются нарушения основного обмена, обмена белков, углеводов, жиров, изменения функционального состояния эндокринных желез, дефицит витаминов. Поэтому для терапии применяются, в частности, средства, влияющие на обмен веществ.

Гормональные препараты. Действующими веществами являются гормоны или их аналоги, полученные синтетическим путем. Влияют на обмен веществ через соответствующие эндокринные железы.

Анаболические стероиды — вещества стероидного строения, стимулирующие синтез белков в организме. При псориазе назначают в комплексе с другими общерезорбтивными средствами для восстановления обмена жиров, углеводов и для повышения активности иммунобиологических процессов. Представителем анаболиков являются метандростенолон (или дианабол, неробол), который по химическому строению и характеру биологического действия близок мужскому половому гормону тестостерону. Основной эффект связан с положительным влиянием на азотистый обмен; клинически анаболическое действие стероидов проявляется в улучшении аппетита, увеличении массы тела, ускорении кальцификации костей.

Длительное беспрерывное применение метандростенолона, как и других анаболических стероидов, может привести к осложнениям. Возможны такие побочные явления, как тошнота, нарушение функции печени, у женщин — нарушение менструального цикла, огрубение голоса, усиление роста волос по мужскому типу и др. (андрогенный эффект). Противопоказан метандростенолон беременным и кормящим женщинам, мужчинам при патологии предстательной железы, при острых заболеваниях печени.

Гормональные препараты гипофиза и коркового вещества надпочечников обеспечивают регуляцию углеводного и минерального обмена путем стимуляции коркового вещества надпочечников (АКТГ) или непосредственно (кортикостероиды). Кроме того, они оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

АКТГ (адренокортикотропный гормон) является физиологическим стимулятором коркового вещества надпочечников. Лечебное действие — противоаллергическое, противовоспалительное, влияние на углеводный и белковый обмен и др. Применяют в комплексной терапии больных острой псориатической эритродермией, экссудативной и артропатической формами псориаза. При лечении псориатического артрита применяется также синактен-депо — синтетический аналог АКТГ). Могут наблюдаться побочные явления: развитие отеков, повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, бессонница, андрогенный эффект, явления сахарного диабета. АКТГ противопоказан при гипертонии, беременности, кардиопатологиях, язвенных болезнях, нефрите, туберкулезе, сахарном диабете, психозах и др.

Кортикостероиды являются синтетическими аналогами гормонов коркового вещества надпочечников; подразделяются на минералокортикоиды (альдостерон, дезоксиртикостерон и др.) и глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон и др.).Представители первой группы активно влияют на обмен электролитов, воды, а второй — на углеводный и белковый обмен: способствуют накоплению гликогена в печени, повышают содержание сахара в крови и др. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, антиаллергическим, противошоковым и антитоксическим свойствами.

Преднизолон — аналог гидрокортизона, но более активен.

Триамцинолон (входит в состав препарата Кеналог-40) как противовоспилительное средство активнее преднизолона и не повышает АД; противопоказан при язвенных болезнях, атеросклерозе со стенокардией, глаукоме.

Дексаметазон по действию на организм близок к другим глюкокортикоидам, но в 7 раз активнее преднизолона. В последнее время применяются и другие препараты.

При псориазе кортикостероиды показаны только при двух клинических формах дерматоза: эритродермия и псориатический артрит, в случае отсутствия эффекта от лечения цитостатиками, ретиноидами, ПУВА-терапии и др. Столь узкие рамки использования этих препаратов связаны как с высокой частотой побочных явлений и осложнений, так и с большим риском трансформации обычных форм дерматоза в пустулезный псориаз. Вообще кортикостероидные препараты дают обычно лишь временный эффект, а рецидивы, как правило, протекают с большей остротой, экссудацией, распространенностью и невосприимчивостью к другим видам терапии. Поэтому лечение кортикостероидами принимает перманентный характер, сопровождается нередкими и острыми «эффектами отмены препаратов». Даже при коротких курсах гормонотерапии у ряда больных отмечаются нервные и психические сдвиги, возбудимость, расстройство сна, изжога, повышение АД, расстройство менструального цикла, обострение хронических инфекций, катаракта, панкреатит и др.

—————

Продолжение — 3.1. ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (продолжение)
Вернуться на стр.  ОГЛАВЛЕНИЕ