Немедикаментозная терапия псориаза

 

Глава 3 (продолжение)

 

СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА


 

3.3. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА


Физиотерапия

В физиотерапевтических методах значительное место занимает лечение лучевой энергией различного вида и происхождения. Проводится солнечное облучение; ультрафиолетовое облучение (УФО) различных диапазонов волн, в том числе селективная фототерапия (СФТ); УФО в сочетании с приемом фотосенсибилизирующих препаратов (фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия); лазеротерапия, в том числе лазерная ФХТ; телерентгенотерапия и др.

Ультрафиолетовое облучение (УФО). Ультрафиолетовые лучи, как наиболее биологически активная часть естественных солнечных лучей, используется для лечения псориаза уже более 100 лет. Искусственные источники УФ-излучения применяются с 1923 г. При этом ультрафиолетовый спектр разделяется на 3 диапазона с длинами волн: а) 320-400 нм (UVA) – длинноволновые; б) 280-320 нм (UVB) – средневолновые; б) 100-280 нм – коротковолновые. Наибольшей глубиной проникновения в кожу обладают длинноволновые УФ-лучи.

Применяются две основные методики УФО: общая (облучение всего тела) и местная или зональная (части тела). Кроме того, существуют основная, замедленная и ускоренная схемы общего УФО; при местном УФО чаще всего применяются эритемные дозы (до покраснения кожи). Отметим, что эритема – побочный эффект фототерапии и может привести к обострению псориаза («феномен Кёбнера», Раздел 2 «Клиническая характеристика»). Существует обоснованная точка зрения, что оптимальным с точки зрения сбалансированности антипсориатического и эритематогенного действия является УФ-излучение в узком диапазоне 311-313 нм (узкополосный UVB, или UVB NB). Различные исследования показывают, что эта область и есть самая «нужная» из всего диапазона UV, равно как и наиболее действенная часть солнечного спектра. Применение УФО показано только в стационарной и регрессирующей стадиях дерматоза.

Существуют различные методики и для естественного солнечного облучения; противопоказания: летняя форма псориаза, острый период его, эритродермия.

Не следует применять солярий для лечения или профилактики псориаза, он для этих целей не предназначен.

Селективная фототерапия (СФТ) основана на специфическом действии при псориазе части спектра УФ-лучей с длиной волны 310-340 нм (в других вариантах – селективный UVB при длинах 305-325 нм). Применение метода СФТ не предусматривает прием фотосенсибилизаторов, он хорошо переносится больными; для предупреждения сухости кожи после сеанса можно смазывать ее кремом. Положительный клинический эффект этого метода, по данным ЦНИКВИ, г. Москва, составляет около 60 %, что значительно уступает эффективности ПУВА-терапии. Ремиссии после СФТ продолжаются от нескольких месяцев до 2 лет, а повторные курсы СФТ при рецидиве (на ранних стадиях!) значительно сокращают курс лечения.

Лазеротерапия — с использованием лазерного излучения различной мощности и длины волны — применяется в последнее время в терапии псориаза. Лазерные лучи изменяют состояние возбуждения атомов и молекул живой ткани и вызывают фототермальный (основной), а также фотомеханический, фотохимический и другие эффекты. Создано уже несколько сот видов лазеров, работающих на различных веществах и генерирующих когерентное излучение в диапазоне от УФЛ до инфракрасных лучей (ИКЛ). Лазеротерапия отличается хорошей асептикой, оптимальной визуализацией, пониженным болевым синдромом, эластичными рубцами. Кровотечения и феномена Кёбнера (см. Раздел 2 «Клиническая характеристика») не наблюдается. Сообщается (В. Ф. Корсун, 1991) о 90% клиническом эффекте в результате комбинированного воздействия синим и красным светом низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Однако лазеротерапия для больных с распространенной формой псориаза оказалась недостаточной. При воздействии на отдельные псориатические элементы отмечалось их частичное разрешение, но одновременно могли появиться новые папулы.

Рентгенотерапия состоит в обработке элементов кожных патологий рентгеновскими лучами. Диапазон длин волн этих лучей — от 0,006 до 2 нм, но для терапевтических целей используются мягкие (более 0,1 нм) и ультрамягкие около 1 нм) рентгеновские лучи (лучи Букки). Такое излучение в лечебных дозах не дает лучевых повреждений кожи даже после повторного применения. Облучение проводится дозами по 0,5-0,9 Гр один или два раза в неделю до общей дозы 3,5-4 Гр. При псориазе применяется также рентгенотерапия зобной железы.

ПУВА (PUVA) — терапия (или фотохимиотерапия (ФХТ)) является одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, особенно при тяжелых распространенных формах, плохо поддающихся обычным терапевтическим процедурам. Действие на кожу длинноволновых УФ-лучей, т.е. UVA с длиной волны 320-400 нм (более эффективно 320-340 нм), усиливается приемом внутрь фотосенсибилизаторов (производных фурокумаринов): псоралена, пувалена, аммифурина и др. В настоящее время наименее токсичным считается применяемый в Европе метоксипсораген. Эти фотосенсибилизаторы принимаются в дозе около 0,6 г/кг веса тела за 1-2 часа до облучения. Особенностью ПУВА-терапии является ее перманентность: при достижении клинического выздоровления (т.н. «очищения») необходима постоянная поддерживающая терапия, чтобы сохранить состояние ремиссии; лечение в итоге занимает 400-700 дней. В Европе, в отличие от США, как правило, избегают поддерживающей терапии.

Простота метода и отсутствие серьезных осложнений в свое время (в начале 70-х годов) завоевали ему большую популярность во многих странах. Требуется в среднем 25 облучений для «очищения» 80% тела от псориатических высыпаний. С целью уменьшения риска развития патологических изменений кожи ПУВА-терапию можно проводить в щадящем режиме: в летние месяцы — перерыв в лечении, в первый год — не более двух курсов (очищающий и противорецидивный), в последующие годы — один противорецидивный курс. Эффективность лечения находится на уровне 90-95%. Рецидивы после первого курса ПУВА-терапии чаще всего (72%) возникают на фоне повышения температуры после гриппа, ОРЗ, ангины, в 12% случаев — после нервно-эмоциональных перегрузок.

Под действием ПУВА-терапии может развиться ряд побочных явлений: эритема, тошнота, зуд, сухость кожи, гипертрихоз, стойкая гиперпигментация, гастриты, миозиты, гепатиты и др. Возможность развития катаракт, рака кожи в качестве осложнений ФХТ дискутируется более 25 лет и однозначно не доказана. Противопоказания при ПУВА-терапии следующие: болезни печени и почек, сахарный диабет, катаракта, беременность, повышенная чувствительность к УФЛ и солнечным лучам, применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии. При длительном применении этого метода рецидивирующие формы псориаза переходят в постоянно существующие и даже в летние формы, т.е. больному рискованно ехать на курорты в летнее время.

В случае неэффективности ПУВА-терапии при тяжелых формах псориаза (эритродермии) может быть применен метод ре-ПУВА-терапии — сочетание ФХТ с приемом витамина А или его синтетических производных — ретиноидов (ретинол, внутримышечно аевит; или тигазон), а также иногда – с приемом дайвонекса, пользующегося большой популярностью за рубежом.

У больных с артропатической формой псориаза хорошие результаты дает лазерная фотохимиотерапия (ЛФХТ). В качестве фотосенсибилизаторов применяются: витамин А (наружно масляный раствор и внутрь Аевит) или бриллиантовый зеленый. Для указанной формы псориаза эффективность ЛФХТ около 80% следует признать высокой. В последние годы для лечения псориатического артрита применяется лазерное излучение в комбинации с постоянным магнитным полем. Отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний делают ЛФХТ одним из перспективных направлений в дерматологии.

Ультразвуковая терапия (УФФ). С лечебной целью ультразвук — высокочастотные механические колебания упругой среды (в диапазоне от 800 до 3000 кГц) используют при лечении дерматозов благодаря их механическим, тепловым и физико-химическим свойствам. Ультразвук (УЗ) оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее, спазмолитическое, противозудное, гипосенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Бактерицидные свойства ультразвука обусловлены тем, что он повреждает клеточные оболочки микроорганизмов. УЗ-терапию проводят в виде локальных воздействий на очаги поражения или на рефлекторные зоны. Озвучиванию подвергают обычно участок тела размером 100-250 см; процедуры проводят как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Используется УЗ малой интенсивности — от 0,05 до 0,8 Вт/см, продолжительность процедуры до 15 мин.(при псориатическом артрите доза 0,2-0,4 Вт/см в течение 5-8 минут), на курс лечения 8-14 процедур.

Ультрафонофорез позволяет вводить лекарственные препараты непосредственно в очаг поражения кожи (наиболее часто — стероидные мази). При псориазе также целесообразно назначать супер УФФсмесь «Котеп» (кофеин + теофиллин + папаверин) и Димексид.

Электротерапия. Для воздействия на головной мозг с целью восстановления нарушенных нейросистем используется электросон. Частота импульсов 5-130 Гц, длительность 20-30 мин., после чего пациент засыпает. Способствует устранению нейрогенных расстройств, зуда при псориазе.

Диадинамотерапия — воздействие импульсных токов Бернара дает болеутоляющий и противовоспалительный эффекты; применяется при псориатическом артрите. Сила тока подбирается до ощущения вибрации.

Индуктотермия — применение электромагнитного поля ВЧ и УВЧ (13-41МГц) — благодаря влиянию на ЦНС, иммунные реакции и метаболизм способствует восстановлению терморегуляции, стимулирует функцию надпочечников и др. При воздействии вихревых токов происходит нагревание тканей.

СМВ- и ДМВ-терапия: сантиметровые и дециметровые электромагнитные волны проникают на глубину 3-4 см и до 10 см соответственно; при этом наблюдается болеутоляющий, противозудный и противовоспалительный эффект; уменьшается отек тканей, гиперемия, инфильтрация; стимулируется функция надпочечников. Сходные эффекты наблюдаются при дарсонвализации — методе лечения с использованием переменного импульсного тока ВЧ (110 кГц) напряжением 20 000 В и малой силы (0,02 мА). Действующим фактором является электрический разряд, возникающий между электродами и телом пациента. Дарсонвализация противопоказана при индивидуальной непереносимости, острых гнойных процессах, потере болевой чувствительности и др.

Магнитотерапия. Показана при псориатическом артрите. Лечебное действие переменного магнитного поля низкой частоты основано на ответных реакциях в различных органах и тканях на электромагнитные колебания. Магнитные поля усиливают процессы торможения в ЦНС, оказывают седативное действие, снижают эмоциональное напряжение, улучшают сон. Влияние магнитного поля проявляется в уменьшении зуда, ускорении кровотока, усилении регенеративных процессов в пораженных тканях. Обычно режим воздействия непрерывный, время 10 мин., на курс 10-12 процедур.

Неспецифические средства лечения

В последнее время снизился интерес к таким испытанным средствам, как переливание крови, кровопускание, аутогемотерапия, а также внутримышечное введение одногруппной или иногруппной крови. Особенно показана аутогемотерапия и гемотрансфузии при тяжелых формах псориаза. Стимулирующее и десенсибилизирующее действие оказывает плазма; внутривенные вливания плазмы способствуют рассасыванию псориатической сыпи.

С другой стороны, методы экстракорпорального очищения крови — гемосорбция, гемодиализ, плазма- и лейкоферез — применяются лишь при тяжелых формах псориаза. К ним следует прибегать только тогда, когда не осталось других эффективных средств. Лечебный эффект методов очищения крови достигается за счет коррекции белкового и липидного состава крови, иммунных нарушений и др. У большинства больных положительная динамика псориатического процесса отмечается уже после первых процедур, однако клинический эффект оказывается кратковременным и в среднем через 1,5-2 мес. наблюдались рецидивы дерматоза. Это неудивительно: состав крови постоянно стремится к начальному состоянию (до процедур очищения), определяемому лишь кроветворными органами.

Переливание крови более эффективно при ранних формах заболевания и псориатических процессах в стадии обострения, причем свежая кровь оказывает более активное действие, чем консервированная.

Кровопускания рекомендуются для стимулирующей терапии при псориазе. Показаны при резистентности к традиционным методам терапии и при сочетании дерматоза с гипертонической болезнью. Обычно удаляются 50-200 мл крови 1 раз в неделю, всего 4-6 гемоэкстракций. Побочные явления и осложнения не наблюдаются.

Аутогемотерапия показана в прогрессирующей стадии псориаза. Кровь вводят от 5 до 10 мл под кожу живота 2 раза в неделю, на курс 8-12 раз. Вариант: кровь больного, взятую из вены, вводят внутримышечно в наружно-верхний квадрант ягодицы. Начиная с 2-3 мл, доводят дозу до 10 мл. При отсутствии терапевтического эффекта после 5-6 введений дальнейшее лечение аутокровью нецелесообразно.

Гемотрансфузия может быть эффективна при псориатической эритродермии. Вводится одногруппная донорская кровь по100-200 мл 1 раз в неделю, на курс 5-7 раз. Имеются сообщения (Ю.М. Бочкарев, 1983) о положительном эффекте трансфузий аутокрови, облученной УФЛ или лазерными лучами через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур.

Плазмаферез оказывает положительное терапевтическое действие на псориатический процесс и может быть отнесен к методам выбора при этом дерматозе. Забор крови можно проводить однократно — две порции по 750-800 мл; после получения первой порции вводится 400 мл полиглюкина, а при заборе второй порции вводятся форменные элементы крови из первой порции.

Гемосорбция, в том числе многократная, является методом выбора при тяжелых формах псориаза и у ряда больных дает относительно стойкий терапевтический эффект. При этом уменьшается эндогенная токсичность плазмы, кровь освобождается от любых вредных элементов, т.е. гемосорбция выполняет роль искусственной печени. В ходе перфузии используются 2-3 колонки с активированным углем ИГИ объемом по 400 мл. На следующий день отмечался начинающийся регресс псориатических элементов, исчезали боли в суставах (при артрите). С чем это связано — с извлечением токсических веществ или с другими механизмами — пока неясно. В процессе лечения наблюдались осложнения, связанные как непосредственно с сорбцией (озноб, головокружение, тошнота), так и с хирургическими вмешательствами (нагноение в области катетера, флеботромбоз). Воздействия методов гравитационной хирургии крови и гемосорбции при псориазе дают в целом малопредсказуемый, кратковременный эффект и находят ограниченное применение.

—————

Продолжение — 3.3. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА (окончание)
Вернуться на стр.  ОГЛАВЛЕНИЕ