СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

 

Глава 3 (продолжение)

 

СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА


Препараты, содержащие иприт

Дихлордиэтилсульфид (иприт), а также трихлортриэтиламин (азотистый иприт, или люизит) относятся к веществам кожно-нарывного действия. Тяжелые поражения наблюдаются при попадании иприта на слизистые (особенно глаз). Ввиду токсичности он применяется в очень слабых концентрациях.

Псориазин — мазь, содержащая 1 часть иприта на 20 000 частей вазелина. Чаще рекомендуется больным с хроническими формами дерматоза в стационарной и регрессирующей стадиях. Механизм действия иприта (в незначительной концентрации) при псориазе неясен. Обычно псориазином смазываются пораженные участки 1 раз в день в течение 5 дней, далее — отдых 1 день, общая ванна. Проводят 4-5 таких курсов. На местах нанесения препарата обычно появляется пигментация, которая исчезает через 1-3 недели после окончания терапии. Замечено, что чем раньше появляется пигментация и чем она интенсивнее, тем быстрее наступает терапевтический эффект.

Антипсориатикум содержит 1 часть люизита на 40 000 (или 100 000) частей вазелина или автоловой мази. Аналогичен по действию псориазину и применяется так же. При псориатической эритродермии, в крупных складках кожи и на половых органах целесообразно применять препарат на автоле. Как и для псориазина, наблюдается пигментация на смазываемых участках, но менее выраженная.

Псориазин и антипсориатикум противопоказаны при поражениях печени и почек, наличии мокнутия в очагах псориаза, аллергических заболеваниях, в прогрессирующей стадии дерматоза. Имеются данные о сокращении сроков ремиссий, увеличении продолжительности рецидивов и площади поражения после проведенного лечения ипритсодержащими препаратами. Отрицательным свойством этих мазей является сенсибилизирующее действие на кожу, а также способность трансформировать летнюю форму псориаза в зимнюю или наоборот. В последние десятилетия указанные мази применяются чрезвычайно редко.

Гормональные мази

Внедрение в 50-е годы в лечебную практику гормональных (в частности, кортикостероидных) препаратов казалось на первых порах переломным в наружной терапии псориаза. Однако дальнейшие наблюдения показали, что гормональные средства первого поколения (гидрокортизон, преднизолон и др.), второго (лоринден, синалар, фторокорт и др.), а также третьего поколений (дипросалик, целестодерм, бетновейт и др.), хотя и приводят к быстрому исчезновению болезненных симптомов, но не предотвращают быстрых рецидивов и стабильно проявляют целый ряд местных и общих эффектов побочного действия.

Синалар (содержит флуоцинолона ацетонид 0,025%, близок по строению к преднизолону и дексаметазону) эффективен при воспалительных дерматозах, иногда после безуспешного применения других кортикокостероидов. Применяется в виде мази, крема или эмульсии. Лучший эффект наблюдается при нанесении мази под пленку, заменяемую раз в 2-3 дня (тогда же принимается душ). Курс лечения от 3 до 30 дней.

Флуоцинолон содержат также препараты Синафлан, Синодерм, Флунолон, Флуцинар.

Формокортал содержит 0,025 % кортизона, а гидрокортизон в качестве действующего вещества содержат Латикорт, Локоид, Оксикорт, Сульфодекортем.

Локакортен (действующее вещество – флуметазон, 0,02%) по химическому строению близок к синалару. Препарат втирают тонким слоем в кожу 1-2 раза в день в течение 1-2 недель, лучше под окклюзивную повязку. Противопоказан при туберкулезе, кожных реакциях после вакцинации и др.

Локакортен-Тар, кроме флуметазона, содержит деготь.

Локасален (производство «Плива», Хорватия и «Сиба-Гейги», Швейцария) представляет собой локакортен с 3% салициловой кислотой. Курс лечения 30-40 дней.

Флуметазон также входит в состав Лориндена (Лоринден-А – с салициловой кислотой, Лоринден-Т – с дегтем).

Дипросалик («Schering-Plough», США) содержит: бетаметазона дипропионат 0,05%, салициловая кислота 3%. Бетаметазон содержат многие наружные средства (Акридерм, Бетновейт, Випсогал, Дипроспан, Тридерм и др.).

Белосалик («Belupo», Хорватия) кроме бетаметазона (0,05%), содержит салициловую кислоту (3%).

Целестодерм (с гентамицином и без него) содержит 0,1% бетаметозона валерианат; применяется 1-2 раза в день в виде смазывания и под окклюзивную повязку. Возможно развитие фолликулитов. Противопоказания: туберкулез кожи, герпес, коровья или ветряная оспа и др. Нельзя применять препарат вблизи глаз, а также на больших поверхностях тела.

Гормональный компонент мометазон содержат наружные средства Назонекс, Элокон, Элоком.

Дермовейт («Glaxowellcome», Англия) содержит 0,05% клобетазола пропионат – сильного кортикостероида, выпускается в виде крема и мази.

Апулеин («Gedeon Richter», Венгрия) выпускается в форме мази и крема, содержит гормональный препарат будезонид, который хорошо проникает в кожу и быстро разрушается в печени. Противопоказан при любых кожных инфекциях. Утверждается, что апулеин реже вызывает побочные явления, характерные для гормональных препаратов предыдущих поколений.

Флупреднилидена ацетат (Германия) применяется в течение 10 дней на площади не более 40% всей поверхности кожи.

Кенакорт содержит 0,1% триамцинолона ацетонид, применяется в виде мази или крема. Это же действующее вещество (триамцинолона ацетонид) содержат препараты Фторокорт, Кеналог, Полькортолон, Триакорт.

Подчеркнем, что гормональные мази назначают лишь в тех случаях, когда обычные методы терапии оказываются неэффективными. Они показаны в основном в прогрессирующей стадии псориаза при эритродермических и экссудативных формах. Однако лечебное действие указанных препаратов носит характер временного косметического эффекта. А. И. Картамышев (1970) наблюдал рецидивы псориаза после лечения синаларом через 3-28 дней у 90% больных. Длительное использование кортикостероидов на больших площадях опасно для здоровья. Осложнения возникают в виде белых пятен, атрофии кожи, привыкания к препарату и др.

Противовирусные средства

В последние годы предприняты попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства.

Теброфен высокоактивен по отношению к вирусу гриппа типа А; обычно применяется при вирусных заболеваниях глаз. Этот препарат в виде 1-2% мазей эффективен иногда при упорно не поддающихся лечению формах псориаза.

Оксолин оказывает антивирусное действие по отношению к возбудителям гриппа, герпеса, а также ряда дерматозов. При псориазе применяется мазь 1-3% концентрации.

Интерферон продуцируется клетками при заражении вирусами, предупреждает развитие вирусов в клетках, куда попадает заблаговременно. При псориазе назначается интерфероновая мазь (1-3%), которая втирается в очаги поражения в течение 10-15 дней.

Обычно эти мази побочных явлений не вызывают и хорошо переносятся больными.

Цитостатические средства

Производные антрацена. Антраценовые препараты используются для наружного лечения псориаза около 120 лет. Можно выделить 4 поколения их: Хризаробин (1878); Дитранол, Антралин, Цигнолин (1916); Триацетооксиантрацен, Эксолан (1967); Бунантрон (1989).

Хризаробин получают из коры бразильского дерева арароба (порошок Гоа); относится к хиноновым соединениям. В настоящее время получается восстановлением хризофанола, содержащегося, в частности, в различных видах ревеня (главным образом культивируется ревень тангутский). Хризаробин вызывает сильное раздражение кожи и слизистых до эритемы (покраснения). Оказывает выраженное восстановительное и кератолитическое действие. Редуцирующие (кератопластические) свойства хризаробина выражены сильнее, чем у дегтя, серы, ихтиола. При псориазе назначают в виде 1-5% (иногда 10%) мазей; продолжительность лечения 15-20 дней. Хризаробин легко всасывается через кожу, слизистые оболочки и может привести к поражению почек (гематурия, нефрит), лейкопении; может вызывать дерматиты, конъюнктивит, фолликулиты и др. Противопоказан в прогрессирующей стадии псориаза, при нарушениях функции почек. Не рекомендуется также назначать мазь на кожу головы. Отметим, что терапевтический эффект повышается, если перед смазыванием облучить очаг поражения УФЛ в субэритемной дозе (Л. Н. Машкиллейсон, 1964). Хризаробин оставляет на белье трудноудаляемые красные и буро-фиолетовые пятна.

К растениям, содержащим хиноновые соединения, относятся: щавель конский (содержит хризаробин), алоэ (описан в Разделе 3.1, п. «Биостимуляторы»), шалфей (лекарственный и дубравный):

Новый препарат Донелвин, полученный из корней шалфея дубравного (В. Ф. Корсун, 1991), обладает высокой биологической активностью и широким спектром терапевтического действия; прошёл успешную апробацию при терапии псориаза, в том числе тяжелых атипичных форм. Хиноновые соединения содержатся также в корнях воробейника лекарственного (краснокорневого) — основного компонента мази «Шиунко», применяемой в народной китайской и японской медицине для лечения дерматитов и вирусных заболеваний. Хиноновые соединения, имеющие перспективное значение при разработке новых антипсориатических средств, содержатся также в хне и хурме.

Цигнолин — синтетический заменитель хризаробина (как и антралин) — редуцирующее средство местного действия; применяется при псориазе в виде 1% мази на основе вазелина, курс лечения 2-6 недель. Показан при ограниченных изолированных очагах поражения. Иногда применяется в сочетании с салициловой кислотой (2-10%), а также с хризаробином (2-5%), под лейкопластырь. Сообщалось о хороших результатах при применении Цигнодерма (Польша).

Триацетооксиантрацен по химическому строению близок к цигнолину, однако не дает воспалительной реакции и не окрашивает кожу. Переносится хорошо, но действует медленнее и менее эффективен. При псориазе применяется в виде пасты «Эксолан», которую накладывают на пораженные участки 1 раз в сутки в течение 1-2 недель.

Дитранол (Цигнолин, Антралин), введенный в лечебную практику в начале века, оказался довольно эффективным антипсориатическим средством. Применение дитранола начинают с концентраций 0,05-0,1%, повышая на 0,1% каждые 7-10 дней (до 0,8-0,9%). Разработан метод «минутной терапии»: нанесение на 20-30 минут препарата с высокой (до 3%) концентрацией дитранола. С целью снижения побочных эффектов выпускается Псорадейт-крем (0,1% дитранола и 17% мочевины).

Дитрастик (содержание дитранола — 1,5% и 3,0%) — препарат, разработанный в 1984 г. фирмой «Орион-Фармацевтика» (Финляндия) для амбулаторного лечения псориаза. Выпускается в виде палочки (карандаша) с парафиновой основой и добавлением мелкокристаллической серы. Является одним из наиболее популярных препаратов в Западной Европе и Америке. С. И. Довжанский (1989) сообщает о хорошем терапевтическом эффекте при лечении больных псориазом; у 5% лечение дитрастиком пришлось прекратить в связи с сильным отеком, зудом и эритемой, развившимися на 2-4-й день после начала терапии. Курс лечения: 1-4 недели (ограниченные очаги), 2-8 недель (диссеминированное поражение). Длительное интенсивное применение дитрастика вызывает раздражение видимо здоровой кожи и стойкое окрашивание (от светло- до тёмно-коричневого), неприемлемое с точки зрения косметики. Соли красного и фиолетового цвета приводят в негодность постельное белье. Резорбционная токсичность дитранола на больших площадях сузила спектр показаний к его применению в нашей стране еще в начале века (ибо единичные, спокойно текущие проявления часто вообще не требуют лечения).

Антиметаболиты. Препараты этого класса применяются и наружно; при этом они избирательно накапливаются в роговом слое кожи, что дает терапевтический эффект.

Метотрексат назначается при псориазе в виде 0,5-1,0% мази. Иногда наблюдаются побочные явления: боль, покраснение, отечность кожи, эрозии.

5-Фторурацил при псориазе назначают в связи с его тормозящим действием на рост пролиферирующей ткани; лечение 5% мазью в течение 5″15 дней. У отдельных больных наблюдается воспалительная реакция, дерматиты.

Псоркутан широко внедряется на фармацевтический рынок с начала 90-х годов; производится фирмой «Шеринг» (Германия). Подавляет пролиферацию клеток кожи при псориазе и нормализует дифференциацию; содержит кальципотриол (0,005%), см. «Витамины группы D» в разделе 3.1. Наносится тонким слоем 2 раза в день (недельная доза — не более 100 г), атрофии кожи не вызывает. Побочные действия: раздражения кожи, дерматиты. Нельзя применять на коже лица. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность, возраст до 16 лет. Имеет и другие отрицательные свойства, характерные для антиметаболитов. Утверждения об отсутствии у кальципотриола серьезных побочных эффектов нуждаются во всестороннем обосновании.

Дайвонекс, мазь и крем, содержит кальципотриол в той же концентрации, что и псоркутан, имеет аналогичный набор побочных действий и пользуется популярностью как эффективное негормональное наружное средство. Применяются также и комбинированные препараты. Так, дайвобет наряду с кальципотриолом содержит гормональный компонент (бетаметазон).

Полимерол (полимеризованное автоловое масло) применяется как местное фотосенсибилизирующее средство при зимней форме псориаза в стационарной и регрессирующей стадиях. Препарат втирают 1 раз в сутки за 2-4 часа до облучения; всего 10-20 втираний и облучений.

Растительные препараты

Плантозан-Б (мазь из порошка травы чистотела на ланолине и вазелине) применяется в прогрессирующей стадии псориаза (концентрация 1-3%), в стационарной и регрессирующей стадиях (10-20%). Втирают 2 раза в день в течение 3 дней, перерыв 1-2 дня, ванны (желательно из настоя чистотела — 4 г сухой травы на 10 л) с температурой 37°С; всего на курс 10-12 ванн. Применяется также (В. С. Ягодка, 1991) мазь из порошка чистотела, но на солидоловой основе (соотношение 1:5).

Эфирное горчичное масло применяется в виде 2% спиртового раствора («горчичный спирт») и в виде горчичников. В основе лечебного действия лежат рефлекторные реакции, возникающие в ответ на раздражение кожных рецепторов. В стационарной стадии псориаза рекомендуют лечение горчичной кашицей, которой смазывают очаги поражения (иногда в смеси с ланолином или свиным салом — до 40%); курс лечения — 10-15 дней.

Колхаминовая мазь применяется с концентрацией 0,25-0,5% на небольшие участки поражения в течение 18″20 дней под контролем анализов крови и мочи.

Мазь из череды готовится из густого экстракта череды на вазелино-ланолиновой основе; втирается в очаги поражения. Одновременно принимается отвар череды по 1/2 стакана 3 раза в день.

Мазь из мускатного шалфея готовится из экстракта шалфея на вазелине (или смеси вазелин-ланолин); осторожно втирается в кожу, начиная с 5% концентрации и доводя до 20%, дважды в неделю — ванна перед втиранием. Обладает противовоспалительным и другими терапевтическими действиями; побочные явления: покалывание, жжение, повышенное потоотделение.

Мазь на зудящий псориаз (И. С. Чернышев, 1994) приготавливается из детского крема (или крема после бритья) и любой гормональной мази — по 25 г. В эту основу вмешать до насыщения спиртовой экстракт корня валерианы (Раздел 3.1, п. «Лекарственные растения»), а затем измельчённые в порошок 10 таблеток димедрола. Втирать тонкий слой мази в зудящие места 3-4 раза в день.

Псориатен — гомеопатический препарат (Германия) на ланолиновой основе с основным действующим веществом — корой магонии (декоративного дерева семейства барбарисовых). Обладает отшелушивающим свойством, применяется для лечения псориаза и других дерматозов, связанных с сухостью кожи и ее шелушением. Показан при слабых формах дерматозов.

Основной принцип гомеопатии — лечить заболевание ничтожно малыми концентрациями веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками болезней («подобное лечится подобным»). Так как симптомы заболевания — это отклик защитной системы организма на его разбалансировку (нарушение гомеостаза), то лекарственное средство должно стимулировать эту природную систему защиты и способствовать естественному процессу выздоровления. Положительные стороны гомеопатических средств: они нетоксичны, не вызывают аллергии и негативных побочных явлений. Отметим, что гомеопатический закон Геринга о «направлении излечения» (сверху вниз, изнутри наружу и т.д.) по большей части выполняется для псориатических очагов. С другой стороны, по отзывам пациентов, применение псориатена и других гомеопатических препаратов крайне редко обеспечивает сколько-нибудь заметный терапевтический эффект. То же относится и к гомеопатическим препаратам общего действия (Лома-псориаз и др.).

Часть мазей с фитосборами для лечения псориаза упоминается выше в Разделе 3.2, п. «Мази на солидоловой основе». Применяются также мазь с настойкой элеутерококка (или заманихи) на солидоловой основе в соотношении 1:5; мазь с золой стеблей шиповника (Чуролинов, 1979); 10% настойка и мазь 1:5 с подофиллом щитовидным, туей западной на солидоловой основе. Народная медицина рекомендует тушировать псориатические бляшки спиртовой настойкой софоры японской, свежим соком плодов калины. Наблюдался хороший эффект при применении наружно: 10% настойки коры облепихи крушиновидной; 30% настойки семян ячменя обыкновенного; настойки на водке семян сельдерея пахучего; сока молодых побегов туи западной; экстракта чаги (бефунгина); сока или отвара свежих ягод черёмухи обыкновенной и др.

Средства различного действия

АСД (антисептический стимулятор Дорогова, фракция № 3) при наружном применении оказывает рассасывающее действие на псориатические очаги. Смазывают эти очаги 2 раза в сутки в течение 5-6 дней. На пораженную кожу разгибательных поверхностей рук и ног можно накладывать компресс (слой ваты 1,5-2,0 см сверху вощеной бумаги) на сутки. Иногда возникают зуд и жжение, крапивница, дерматит, а у некоторых больных — обострение псориаза. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, заболевания почек и печени, аллергические состояния.

Мазь на основе СЖК (синтетических жирных кислот) не раздражает кожу, оказывает некоторое моющее (вернее, кератолическое — щелочь с СЖК) и смягчающее кожу действие. Состав: СЖК от С10 до С13 — 140; СЖК от С17 до С20 — 60 (СN — СЖК с числом атомов углерода N); воды — 200; едкого натра — 20; нашатырного спирта — 8; глицерина — 30; каолина — 24; парафина — 10; канифоли — 6; дегтя березового — 30. Втирают 1 раз в день в течение 10-45 дней.

Арахидоновая кислота применяется в виде 1″2% растворов под окклюзивную повязку у больных псориазом каждые 24 и 48 часов 5″7 раз. Такие аппликации вызывали значительное улучшение клинического течения уже в течение 4″6 дней, что подтверждает роль арахидоновой кислоты в важнейших процессах, происходящих при псориазе.

Ретинойная кислота наносится 2 раза в день на участки пораженной кожи.

Настойка «Волон-А» — спиртовой раствор триамцинолона ацетонида (гормональный препарат). Применяют при псориазе ногтей. Наносят на дистальный край ногтя так, чтобы раствор при этом легко растекался и входил под ногтевую пластинку, действуя на расположенные там папулы. Применяется 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Папаверин » алкалоид, содержащийся в опии. Мазь, содержащая 1% папаверина, способствует исчезновению псориатических высыпаний (А. А. Каламкарян, 1979).