Фототерапия псориаза. Ультрафиолет, диапазон UVB

Фототерапия псориаза. Ультрафиолет, диапазон UVB

.

Автор:  участник форума help
Обсуждение в форуме — в теме  «Фототерапия проявлений псориаза ультрафиолетом»  (откроется в новом окне).

.
UVB, на русском можно встретить название УФБ. Признаётся более эффективным, чем UVA, не только при псориазе, но и ряде других заболеваний, применяется уже более 50 лет. Нет необходимости применения псораленов, более безопасен, потому что требует меньших доз облучения. Часто используется в кабинах общего облучения в комплексе с UVA источниками. Меньший объём побочных эффектов отчасти объясняется тем, что UVB не проникает глубже эпидермиса, кроме того кератолитические процессы протекают как раз в этом слое кожи. Доказан меньший канцерогенный эффкт этого диапазона на кожу, при исследовании риск меланомы оказался ниже, чем для ПУВА. Техническая проблема в том, что источники UVB не столь тривиальны, как широкополосный ультрафиолет или UVA (с этим справляются ртутные лампы) и более дороги.

В основном UVB используется как монотерапия, в общем-то полного облучения тела, как правило, бывает достаточно для достижения эффекта. Однако, при лечении псориаза нередки и комбинации UVB  с дополнительными средствами. Например, одна из традиционных методик объединяет использование UVB и дёгтя. Этот диапазон более приближен к естественному солнечному свету. Делится на просто UVB, селективный UVB и узкополосный UVB NB. Лечение ультрафиолетовым излучением (другое название — «фототерапия») применяется при генерализованной, капельной и ладонно-подошвенной форме псориаза совместно с обычными методами лечения или как конкурентная монотерапия. Её предпочитают при светлой коже, молодом возрасте пациента, относительно небольших площадях поражения (до 30%, впрочем совсем недавно видел новый образец «УФ-кровати» для почти 100% поражения), не очень большом сроке заболевания, отсутствии реакции на традиционную терапию.
.
Диапазон UVB делится на 3 части—широкополосный UVB (280-320 нм), селективный UVB (305-325 нм), её ещё называют SUP, и UVB NB (встречается также название UVB 311) с практически всем объёмом излучения в узком пределе 307-313 нм. Он-то нас и интересует, как статистически наиболее эффективный и менее опасный. Тем не менее описание и методики абсолютно актуальны и применяются и для UVB остальных типов и смешанных (A+B) кабин. Итак, UVB NB. Так называемый «узкополосный UVB». Лампы этого спектра имеют максимум излучения в районе 311-313 нм, лазеры на 3-5 нм меньше. Считается, что эта область и есть самая «нужная» из всего диапазона UV, равно как и наиболее действенная из солнечного спектра.
.
Источники UVB NB появились относительно недавно, около 10-12 лет назад, и, ввиду неотработанности методик на тот период, отсутствия данных по отдалённым резульатам и высокой стоимости ламп, большого распространения некоторое время не получали. Тем не менее, высокая отдача вложений в это оборудование в клиниках подстегнуло спрос, и производство и использование источников узкополосного ультрафиолета резко пошло вверх, не пугаясь относительно высокой стоимости оборудования. Отмечается высокая эффективность применения ультрафиолета именно этого диапазона, меньшее количество процедур, необходимых для достижения эффекта, сокращение времени облучения за счёт увеличения дозы, большего срока ремиссии, значительно меньшие побочные действия, возможность сочетания с другими видами лечения. Последнее стало основой одной из методик, построенной на эффекте потенцирования излучением действия некоторых традиционных препаратов. Канцерогенность этого вида лечения признана минимальной по сравнению с остальными диапазонами UV. По этим причинам остановимся на UVB NB  подробнее.
.
Существует несколько протоколов применения UVB NB. Классически проводятся 2-3 процедуры в неделю. Облучение проводится на локальных зонах либо, при достаточно распространённой форме — общее в специальных кабинах (об оборудовании см. статьи на стр. «Фототерапия псориаза»). Время процедуры зависит от типа и мощности оборудования и составляет от нескольких секунд до нескольких минут. Лечение начинается с определения МЕD (минимальной эритемной дозы) здоровой кожи, это граница между покраснением кожи и признаками ожога первой степени (похожего на солнечный) в течение 24 часов. Это необходимо для максимально точного установления дозы облучения, т.к. она зависит от типа кожи, состояния кожи, возраста и других факторов. Естественно, для точного определения MED есть облучатель-тестер, либо оно проводится на рабочем приборе в первый визит. Есть также и метод расчёта по таблицам в зависимости от типа кожи. В дальнейшем рекомендуется исключить или максимально ограничить попадание УФ от лампы на здоровую кожу.
.
Время облучения поражённых участков увеличивается с каждой процедурой на 10-20% и может доходить до 3-х MED и даже более на некоторых участках. Максимальная доза зависит от типа псориаза, места и реакции в ходе лечения. После начала устойчивой положительной динамики доза постепенно снижается. Между процедурами рекомендуется применение увлажняющих кремов и в зависимости от места облучения, хода лечения и реакции, препаратов Дайвонекс, Дайвобет, топических кортикостероидов разных типов или их комбинаций, возможно, Дитранола или ретиноидов (при сравнении комбинации с Дайвонексом и Тазаротеном «лидера» не выявлено). Это определяет наблюдающий врач по ходу лечения. Салициловая кислота, наоборот, приводит к уменьшению лечебного эффекта. Уменьшение толщины пятен и уменьшение шелушения наблюдается к 5-й-10-й процедурах, значительное улучшение вплоть до возможной полной очистки к 15-й-30-й. Максимально допустимое количество процедур — 40-45,  после чего минимум месяц перерыва в случае необходимости продолжения лечения. Таблицу-руководство по определению экспозиции в ходе курса можно найти в статье, в этом же разделе.
.
После окончания процедур рекомендуется периодические поддерживающие процедуры (примерно раз-два в месяц) и периодическое применение мазей типа Дайвонекс при необходимости. Потемнение кожи в облучённых местах проходит в течение месяца после окончания процедур. Сроки ремиссии статистически различны — в среднем от 3 до 10 месяцев. Отмечались случаи исчезновения мелких пятен (несколько кв.мм), не попавших под УФ, по соседству с облучаемыми зонами. Есть и другие методики с другим балансом между MED, количеством процедур и экспозицией, а также применение системной химиотерапии, более того, возможны случаи положительной реакции только комбинированной терапии — например, с ацитретином при отсутствии положительного действия одного только ультрафиолета. Главным побочным эффектом УФ-терапии является эритема (ожог типа солнечного). Небольшие проявления быстро проходят и неопасны, хотя и вызывают жжение, тем не менее ожогов, приближающихся к II степени, следует избегать. Пациенту следует пользоваться смягчающими и увлажняющими нейтральными кремами в период лечения. Перед началом процедуры с облучаемой зоны следует удалить кремы, мази, косметику и пр.

Кожные заболевания, не связанные с псориазом (порфирия, волчанка и пр.), могут являться противопоказаниями и требуют обязательной консультации с врачом. При попадании ультрафиолета в глаза возможны кератиты и конъюнктивиты, пользование защитными очками обязательно. Несмотря на канцерогенность ультрафиолета, не отмечено сколько-нибудь значительного повышения риска карциномы базальных или сквамозных клеток, тем не менее есть данные об увеличении такого риска в случае большого количества процедур (более 300) с совместным использованием препаратов дёгтя по сравнению с группой применявших лечение чистым UVB NB в умеренных терапевтических дозах. В этом случае, если количество процедур превысило указанное число, желательно проконсультироваться с онкологом и провести достаточно простую процедуру проверки кожи.