Фототерапия псориаза. Ультрафиолет, диапазон UVA. ПУВА-терапия

Фототерапия псориаза. Ультрафиолет, диапазон UVA. ПУВА-терапия

.

Автор:  участник форума help
Обсуждение в форуме — в темах «Фототерапия проявлений псориаза…»  и  «ПУВА-терапия псориаза» (откроются в новых окнах).

.
  UVA — более известный как ПУВА (PUVA=P+UVA), называется так потому, что применяется совместно с препаратами, которые входят в группу «псораленов» (веществ из группы синтетических фурокумаринов). Их фотосенсибилизирующий эффект усиливает абсорбцию ультрафиолета кожей. Псоралены выводятся из организма с мочой в течение 24-48 часов. Используемый диапазон — 320-400 нм, в последнее время более эффективной признана часть 320-340 нм. Метод эффективен в отношении тяжёлых форм псориаза и поражений свыше 30% площади тела или отсутствии реакции на другие методы. Однако из-за того, что для получения эффекта требуются значительные дозы UVA, массы побочных эффектов и связанных с этим ограничений в применении, этот метод рассматривается, как правило, в качестве одного из крайних либо как альтернатива системным стероидам в случае больших площадей поражения. 

.
     Противопоказаниями к проведению ПУВА-терапии являются: возраст до 10 лет, красная волчанка, онкологические проблемы, беременность, порфирия, проводимая иммуносупрессивная терапия, катаракта, дисфунция печени, предыдущее лечение метотрексатом, предыдущая радиотерапия или радиационное облучение. Пациенты должны пройти обследование печени и органов зрения перед началом терапии из-за того, что применение псораленов повышает риск катаракты и печёночных расстройств. Стандартная методика проведения ПУВА основывается на расчёте дозы псоралена, принимаемого за 1-2 часа до процедуры. Сначала определяется MPD (минимальная фототоксическая доза), которая представляет собой определение дозы облучения, приводящей к сильной эритеме облучаемой зоны в течение 72 часов.
.
     Существуют 2 протокола лечения. Европейский протокол предписывает, используя MPD как стартовую дозу, повышать её при 4-х процедурах в неделю на 10-15%. Американский протокол не требует определения MPD, стартовая доза рассчитывается по таблице в соответствии с типом кожи, затем при 3-х процедурах в неделю доза повышается на 10-20%. Успех применения статистически держится на отметке 80-88%. Относительно поддерживающей терапии мнения расходятся. Большинство европейских специалистов рекомендуют проведение периодического поддерживающего курса, однако британская группа по фототерапии не рекомендует проведение процедур между курсами во избежание кумулятивного эффекта UVA.
.

     Два относительно новых метода получили распространение в последнее время. Первый — применение ванн в ПУВА (распространён в Скандинавских странах). Пациент помещается в ванну с водой, содержащей растворённый псорален на необходимое время, затем немедленно проводится процедура облучения. Этим достигается более сильный фототоксический эффект. Положительными моментами здесь являются уменьшение количества процедур, уменьшение экспозиции и уменьшение побочных эффектов — таких, как увеличение уровня печёночных трансаминаз, гастроинтестинальных проблем и риска катаракты. В трёх исследованиях в Европе подтверждена эффективность такого метода, намного превосходящего ПУВА с использованием псораленов внутрь.
.

Ещё один метод — это использование кремов и лосьонов, содержащих псорален, для наружного применения перед началом процедуры. У этого метода есть один существенный недостаток. Из-за того, что невозможно равномерно распределить субстанцию по поверхности кожи, очень часто пигментация становится неравномерной и непредсказуемой, и этот эффект «пятнистости» совершенно неприемлем с косметической точки зрения. Есть ещё несколько вариантов с использованием антралина, кортикостероидов, кальципотриола, тазаротена, но эти методы не получили широкого распространения из-за меньшего периода ремиссии. Тем не менее, из-за способности ультрафиолета потенцировать действие этих препаратов, они могут применяться в случае отсутствия реакции на другие методы. Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов при этом отмечаются: эритродермия (до 48%), поражения ногтей, а также, как было указано ранее, риск катаракты и печёночные расстройства, особенно на фоне таковых, минимально бывших до начала процедур. Исследования выявили также повышение в среднем на 4-4.6% риска онкологических заболеваний при большом количестве процедур (более 300-350).

———————————

Update от автора.  Эта статья была написана много лет назад. За эти годы многое изменилось, в том числе и подходы у фототерапии. ПУВА, при всей своей эффективности, отошла на задний план, причём отошла настолько, что в большей части стран просто перестала применяться (я имею в виду псориаз, другие кожные заболевания требуют других подходов и других методик лучевой терапии). Причина проста — соотношение «эффективность/безопасность» оказалось, по сравнению с UVB и UVB NB, настолько не в пользу ПУВА, что она уступила своё место соседям по УФ-диапазону. Кроме того, один немаловажный момент — это применение фотосенсибилизаторов, которые сами по себе неполезны и имеют побочные эффекты, дополнительно ко всем спорным качествам ПУВА. Следует также отметить, что существенной разницы во времени, в течение которого держится эффект — нет, то-есть преимущество UVA перед UVB в этом практически отсутствует. Поэтому всё, что написано выше, стоит рассматривать, в большей части, как информационный текст, а не руководство к действию. Получая от врача предложение провести курс процедур ПУВА, поинтересуйтесь подробностями, а также возможностью замены на UVB, а то и вообще другими вариантами лечения — быть может, даже чуть менее эффективными, но более безопасными.