Гормональные наружные препараты и псориаз

Гормональные наружные препараты и псориаз

 .

Автор:  участник форума FROL
Обсуждение в форуме — в темах раздела  «Наружные препараты, применяемые при псориазе»  (откроется в новом окне)

 

 Когда говорят о терапии гормональными средствами, вспоминают эффект наркотиков. Всё правильно. Гормональные средства для больного псориазом – это, условно говоря, та самая «игла», на которую он посажен, причём «синдром отмены» этих средств очень и очень болезнен и малопредсказуем.

По сути все гормональные мази имеют общее фармакологическое действие: сужают сосуды, чем ослабляют приток крови к бляшке. Естественно, интенсивность процессов в очагах поражения кожи снижается, и как результат — бляшки тускнеют, вплоть до полного исчезновения. Однако эта «сказка» долго не живёт… Через некоторое время после «волшебного» эффекта печальная картина псориаза начинает постепенно возвращаться и обычно в течение месяца (бывают исключения) восстанавливается полностью, и даже ещё в худшем проявлении. Конечно же, возможно опять прибегнуть к этим средствам, но их понадобится уже большее количество. Затем ваша «проверенная» мазь уже перестаёт помогать. Но не беда, в мире используется только 15-20 активных гормональных веществ и сотни препаратов на их основе. Можно прибегнуть к более сильным гормональным соединениям и к новому «супер-препарату», однако затем и он становится малоэффективным. Но и фармпромышленность не спит — обязательно найдётся ещё более сильнодействующее средство. И так без конца и начала. До тех пор пока места кожи, на которые наносились эти средства, не атрофируются. Многим приходилось наблюдать людей после длительного применения гормональных мазей с участками кожи, похожей на ветхую тряпочку: она сморщенная, нездорово гладкая, с характерным синеватым цветом, на ней даже не расли волосы. Не слишком ли высокая цена за временное отсутствие бляшек на коже? Ведь псориаз не только не исчез, а и усугубился.

Кстати, «старая школа» советских дерматологов вообще не рекомендовала применять подобные средства, а если и применять, то не раньше 45-летнего возраста. Причиной такого решения является то, что «безвредных» гормонов не существует и не существовало, так как любой гормон, попадая в кровеносное русло, регулирует функции органов, нередко далёких от места их выработки или выведения этих гормонов. И это является объяснением на вопрос: почему терапия гормональными средствами не является радикальной. Следует помнить также, что гормоны полностью всасываются в кожу.

Впрочем, анализ гормональных мазей был бы неполным без краткого описания фармакологического действия их основных действующих веществ, приведенных в следующей таблице.

Действующее вещество Препараты Фармакологическое действие Побочные действия
1 Бетаметазон

Акридерм,
Бетновейт,
Белогент,

Белодерм,

Белосалик,
Бетазон,
Бетакортал,
Бетасалик,

Бетасалин,
Випсогал,
Дайвобет,
Дипрогент,
Дипросалик,

Дипроспан,
Кутерид,
Тридерм,
Флостерон,

Фуцикорт,
Целестодерм,
Целестон

Оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие. Причём интенсивность противовоспалительного действия в 30 раз сильнее гидрокортизона, а при добавлении фтора — ещё более сильное, из-за чего широко используется в настоящее время. Уменьшает повышенную проницаемость сосудов в месте воспаления. Имеет сосудосуживающее действие. Жжение, сухость, аллергический дерматит, вторичная инфекция, атрофия кожи, потница. При длительном применении возможно развитие системных побочных эффектов.
+ салициловый спирт Белосалик,
Дипросалик
   
+ клотримазол Тридерм    
2 Будесонид Апулеин,
Пульмикорт
Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. При длительном применении (более 4 недель) возможны дерматиты, жжение, раздражение слизистых оболочек, зуд, высыпание на коже, развитие суперинфекции и системных побочных эффектов.
3 Гидрокортизон Гидрокортизон (мазь),
Гиоксизон,
Дактакорт,
Кортеид,Кортеф,
Латикорт,
Локоид,
Оксикорт,
Сибикорт,
Сополькорт,
Сульфодекортем (с добавлением серы),
Фуцидин
По активности превосходит другие гормональные средства. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Препятствует развитию соединительной ткани в очаге воспаления. При длительном применении возможно развитие системных побочных эффектов.
4 Клобетазол Дермовейт Оказывает противовоспалительное, антипролиферативное, антиэкссудативное и противоаллергическое действие, вызывает противозудный эффект. При длительном и интенсивном лечении (более 5 дней) – атрофические изменения кожи, дилатация поверхностных кровеносных сосудов. При применении на обширных поверхностях возможно развитие системных побочных эффектов.
5 Мометазон Элоком,
Элокон,Назонекс
Тоже, что и у флуметазона Тоже, что и у флуметазона
6 Флуметазон Локакортен,
Локасален,
Лоринден
Оказывает выраженное противовоспалительное, антиэкссудативное и противоаллергическое, противозудное действие Атрофия и растяжение кожи, жжение, зуд, гипопигментация кожи. При длительном применении и/или нанесении на обширные поверхности возможно развитие системных побочных эффектов.
7 Флудкортонол Ультралан То же, что у флуметазона Те же, что у флуметазона
8 Флуоцинолон ацетонид Синалар,
Синафлан,
Синодерм,
Флуцинар,
Флукорт,
Флунолон
То же, что у флуметазона Те же, что у флуметазона
9 Флутиказон Кутивейт Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. При длительном применении возможны атрофические изменения кожи – истончение, стрии, расширение поверхности кровеносных сосудов, гипопигментация; аллергический контактный дерматит и вторичная инфекция.
10 Триамцинолон

Триакорт,
Фторокорт,
Фтодерм,
Кеналог,
Кенакорт,
Берликорт,
Назакорт,
Полькортолон

Близок по действию к преднизолону. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Возможны зуд, раздражение кожи, поздние реакции типа экземы. При длительном применении возможно развитие вторичных инфекционных поражений и атрофических изменений кожи.


Подобный список имеется на нашем форуме, тема  http://psoranet.org/topic/591/  (откроется в новом окне). Классификация гормональных препаратов по степени воздействия — там же.

Описания некоторых из указаннных здесь и на ссылках препаратов можно найти на нашем сайте, рубрика «Описания препаратов».
Кроме того, список кортикостероидов для местного применения содержится на стр.  http://obi.img.ras.ru/humbio/ALLERG/001ac7ae.htm .

 

Внедрение в 50-е годы ХХ века в лечебную практику гормональных (в частности, кортикостероидных) препаратов казалось на первых порах переломным в наружной терапии псориаза. Однако дальнейшие наблюдения показали, что гормональные средства первого поколения (гидрокортизон, преднизолон и др.), второго (лоринден, синалар, фторокорт и др.), а также третьего поколений (дипросалик, целестодерм, бетновейт и др.), хотя и приводят к быстрому исчезновению болезненных симптомов, но не предотвращают быстрых рецидивов и стабильно проявляют целый ряд местных и общих эффектов побочного действия.

Синалар (содержит флуоцинолона ацетонид 0,025 %, близок по строению к преднизолону и дексаметазону) эффективен при воспалительных дерматозах, иногда после безуспешного применения других кортикокостероидов. Применяется в виде мази, крема или эмульсии. Лучший эффект наблюдается при нанесении мази под пленку, заменяемую раз в 2-3 дня (тогда же принимается душ). Курс лечения от 3 до 30 дней.

Флуоцинолона ацетонид содержат также препараты Синафлан, Синодерм, Флунолон, Флуцинар.

Кремген содержит флуоцинонид 0,05% (ацетат флуоцинолона ацетонида), который обладает в 5–10 раз более высокой активностью, чем флуоцинолона ацетонид.

Формокортал содержит 0,025 % кортизона, а гидрокортизон в качестве действующего вещества содержатЛатикорт, Локоид, Оксикорт, Сульфодекортем.

Локакортен (действующее вещество – флуметазон, 0,02%) по химическому строению близок к синалару. Препарат втирают тонким слоем в кожу 1-2 раза в день в течение 1-2 недель, лучше под окклюзивную повязку. Противопоказан при туберкулезе, кожных реакциях после вакцинации и др.

Локакортен-Тар, кроме флуметазона, содержит деготь.

Локасален (производство «Плива», Хорватия и «Сиба-Гейги», Швейцария) представляет собой локакортен с 3% салициловой кислотой. Курс лечения 30-40 дней.

Флуметазон также входит в состав Лориндена (Лоринден-А – с салицициловой кислотой, Лоринден-Т – с дегтем).

Дипросалик («Schering-Plough», США) содержит: бетаметазона дипропионат 0,05 %, салициловая кислота 3%. Бетаметазон содержат многие наружные средства (Акридерм, Бетновейт, Випсогал, Дипроспан, Тридерми др.).

Белосалик («Belupo», Хорватия) кроме бетаметазона (0,05 %), содержит салициловую кислоту (3 %).

Целестодерм (с гентамицином и без него) содержит 0,1 % бетаметозона валерианат; применяется 1-2 раза в день в виде смазывания и под окклюзивную повязку. Возможно развитие фолликулитов. Противопоказания: туберкулез кожи, герпес, коровья или ветряная оспа и др. Нельзя применять препарат вблизи глаз, а также на больших поверхностях тела.

Гормональный компонент мометазон содержат наружные средства Назонекс, Элокон, Элоком.

Дермовейт («Glaxowellcome», Англия) содержит 0,05 % клобетазола пропионат – сильного кортикостероида, выпускается в виде крема и мази.

Апулеин («Gedeon Richter», Венгрия) выпускается в форме мази и крема, содержит гормональный препарат будезонид, который хорошо проникает в кожу и быстро разрушается в печени. Противопоказан при любых кожных инфекциях. Утверждается, что апулеин реже вызывает побочные явления, характерные для гормональных препаратов предыдущих поколений.

Флупреднилидена ацетат (Германия) применяется в течение 10 дней на площади не более 40% всей поверхности кожи.

Кенакорт содержит 0,1 % триамцинолона ацетонид, применяется в виде мази или крема. Это же действующее вещество (триамцинолона ацетонид) содержат препараты Фторокорт, Кеналог, Полькортолон, Триакорт.

 

Участник форума help представляет вашему вниманию нижеприведенную таблицу деления действующих веществ наружных гормональных препаратов по силе действия. Она чрезвычайно полезна, т.к. даёт такую градацию с учётом форм лекарственных препаратов. В таблице использованы данные NPF (Национальной Ассоциации псориаза США) и Американского Дерматологического сообщества.

 


Подчеркнем, что гормональные мази назначают лишь в тех случаях, когда обычные методы терапии оказываются неэффективными. Они показаны в основном в прогрессирующей стадии псориаза при эритродермических и экссудативных формах. Однако лечебное действие указанных препаратов носит характер временного косметического эффекта. А. И. Картамышев (1970) наблюдал рецидивы псориаза после лечения синаларом через 3–28 дней у 90% больных. Длительное использование кортикостероидов на больших площадях опасно для здоровья. Осложнения возникают в виде белых пятен, атрофии кожи, привыкания к препарату и др.

Вообще, почти все старались избегать гормональных препаратов и всё же их применяли. И это вполне нормально, ведь в самых критических ситуациях, когда это диктует dura necessitas  — суровая необходимость (лат.), они оказывали нам экстренную помощь. Принцип действия кортикостероидов прост — сдерживать деление молодых клеток кожи, которое происходит в десятки раз быстрее нормы. В особо критических ситуациях, когда надо действовать быстро и решительно, такой способ считается приемлемым. Однако этого нельзя сказать о постоянном, многомесячном применении метода.

Ещё раз кратко остановимся на отрицательных последствиях, вызываемых интенсивным и многолетним применением гормональных препаратов. Это будет весьма полезно, т.к. большинство пациентов, кроме неясных страхов перед «химией» и «гормонами», почерпнутых из популярных статей и устного фольклора, имеют весьма туманное представление о сути проблемы. Вместо излишних переживаний и опасений целесообразнее ясно представлять, какие нежелательные эффекты могут наблюдаться.

Реакция на прием гормональных средств или близких по действию к естественным гормонам синтетических веществ весьма индивидуальна, но обычно эффект от их действия бывает кратковременным. Адаптация организма к определенной дозировке препарата вскоре приводит к снижению эффекта и для постоянного поддержания кожных покровов в удовлетворительном состоянии требуются все большие дозы гормонов. Не следует ошибочно наделять дерматологические кортикостероидные препараты свойством некой универсальности.

Итак, какие системы и органы могут испытать неблагоприятное воздействие?

Во-первых, это эндокринная система. Высокие концентрации гормонов, введенных в организм извне, приводят к уменьшению объема синтеза ряда эндогенных (собственных) гормонов, а это нарушает гормональную регуляцию в организме. Через несколько недель после окончания применения гормональных дерматологических препаратов их концентрация в организме падает и объемы синтеза собственных гормонов снова восстанавливаются, тем не менее, лучше не усердствовать в применении кортикостероидов.

Во-вторых, это печень. Проблемы, связанные с этим главным биотрансформатором нашего организма, уже обсуждались выше. Отметим лишь, что присутствие синтетических стероидных гормонов ведёт к накоплению токсических соединений, изменениям в строении гепатоцитов (клеток печени), снижению антитоксических функций печени и ухудшению кровообращения в этом органе. Вряд ли дело дойдёт до появления таких сигналов о нарушении функций печени, как горечь во рту, боли в правом боку, вспышки раздражительности, слабость, головокружение, тошнота и т.д. Впрочем, люди особенно настойчивые в самолечении, решающие вопрос о дозировках «по настроению», могут в итоге стать обладателями этого невеселого набора симптомов.

В-третьих, это почки, следующее за печенью звено нашей выделительной системы. Попадая из печени в почки, токсичные продукты переработки стероидов ведут к снижению проницаемости клеточных мембран, а ухудшение клубочковой фильтрации — к образованию всем хорошо известных почечных камней, как результата задержки кальция в организме.

Список можно продолжить негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему, возрастанием содержания в крови жирных кислот, a также гормона кортизона, которого у псориатиков и того избыток. На этом остановимся, ведь данные факты приводятся вовсе не для того, чтобы Вы начали прислушиваться к болевым ощущениям в области поясницы или тщательно рассматривать на свет баночку со своей мочой, пытаясь обнаружить признаки помутнения. Просто постарайтесь осознать, что безрецептурный отпуск мощных дерматологических препаратов отнюдь не дает основания для их безответственного, а подчас бездумного использования без наблюдения Вашего лечащего врача.

Гормоны стероидной природы — искусственно полученные вещества, регулирующие процессы синтеза белков. Они получаются, как правило, после присоединения к исходной молекуле гормона различных функциональных групп, что делает его структуру отличной от естественных человеческих гормонов. Пути биотрансформации такого вещества в организме значительно изменяются. Да, они действуют быстро, но древнеримская поговорка bis dat qui cito dat — дающий быстро даёт вдвойне (лат.) вряд ли об этом случае.

Если же ситуация не является угрожающей, то пациенты и доктора стремятся обходиться без гормональных средств. Выбор препаратов поистине безбрежен, ведь псориазом болеют сотни миллионов людей, и над проблемой работают тысячи исследовательских центров и клиник.

Большинство из них честно стараются сделать всё от них зависящее. Но, к сожалению, нередки случаи фальсификации. В средства, заявленные как содержащие исключительно природные компоненты, скрытно добавляются мощнейшие стероиды. Пациенты и их доктора об этом и не подозревают и поэтому не придерживаются правил обращения с гормональными средствами (пульсотерапия, контроль над дозировками и т.д.). Высокие концентрации стероидов производят стремительный косметический эффект, вызывая бурный восторг, которому вскоре суждено смениться горечью. При резком прекращении приема препарата ситуация становится подчас даже хуже, чем была до его приема, а при длительном непрерывном применении наносится несомненный ущерб здоровью. Все службы, призванные к контролю над медикаментами, несмотря на мощь лабораторий химиков — аналитиков могут определить стероиды только благодаря счастливой случайности.

Подобный поиск более трудоёмок, чем обнаружение иголки в стоге сена, а новых антипсориатических препаратов ежегодно выпускаются сотни. Когда же скрыто добавленные стероиды всё же находят, то почему-то следы производителей «продуктов Мёртвого моря» теряются где-то в Восточной Европе, а вовсе не в Израиле. Выяснить истину в полуторамиллиардном Китае (если препарат маркирован этой страной) — дело, как вы догадываетесь, вовсе безнадежное.

Источники:

«Кортикостероиды, применяемые местно» — см.  http://medportal.kz/derma/050.htm .
Г.Н. Маринина, В.С. Маринин. «Лечение псориаза» (2012) — http://psora.net/?p=1562 .
Материалы нашего форума.