Псориатический артрит. Клиника, диагностика, лечение

Псориатический артрит. Клиника, диагностика, лечение

.
Автор:  участник форума Тереза
Обсуждение в форуме — в темах раздела  «Псориатический артрит»  (откроется в новом окне)
Следующая статья —  «Псориатический артрит. Практический опыт форума»
[Фото из источника  medarticle.moslek.ru]
.

Псориатический артрит (ПА) — это воспалительное заболевание суставов, обычно поражающее мелкие суставы кистей и стоп, однако в патологический процесс могут вовлекаться также крупные суставы и крайне редко — крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника.

Вначале в процесс вовлекаются мелкие суставы, а затем без определенной последовательности и другие. Возникают артралгии различной интенсивности, усиливающиеся при движении, болезненность может отмечаться не только в суставах, но и в мышцах.
При псориатическом артрите возможны энтезопатии (патологические изменения в участках прикрепления сухожилий к костям), которые могут быть причиной боли в пятке и других костях.
Температура кожи в области поражённых суставов повышена, кожа отёчна, гиперемирована. Тяжелое течение ПА сопровождается такими общими явлениями, как повышенная температура, недомогание, головная боль и т.д.
Псориатический артрит часто сопровождается поражением ногтей, возможны поражения глаз (иридоциклит), аорты (аортит с недостаточностью аортальных клапанов), сердца (нарушения проводимости); у 5% больных развивается амилоидоз.
Как происходит механизм воспаления? Поверхность здорового сустава покрыта хрящом, который во время движения выполняет функцию амортизатора. Полость сустава выстлана хорошо васкуляризированной тканью, называемой синовиальной оболочкой. Она снабжает костную и хрящевую ткани питательными веществами. Снаружи синовиальная оболочка окружена более прочной структурой — суставной капсулой. Псориатический артрит поражает кости в участках, окружённых суставной капсулой.
Поскольку в зоне поражения происходит расширение сосудов (т. е. вазодилатация), это приводит к тому, что из них выходит жидкость, вследствие чего развивается отёк и припухлость сустава. При развитии отёка в зону поражения мигрируют лейкоциты. В результате формирования отёка и миграции лейкоцитов воспаление и боль усиливаются.В вопросе, является ли псориатический артрит особой формой или это самостоятельное заболевание, полная ясность отсутствует. Псориатический артрит входит в более крупную группу заболеваний, называемых спондилоартропатиями. От других форм артрита псориатический артрит можно отличить по характерному поражению кожи. У 43—74% больных поражение кожи предшествует псориатическому артриту, у 10—40% больных он развивается до появления псориатических высыпаний, иногда за 10—12 и более лет (так называемый псориатический артрит без псориаза). В большинстве случаев отсутствует параллелизм между течением, выраженностью псориатического артрита и поражением кожи, у отдельных больных эффективное лечение псориатических высыпаний сопровождается положительной динамикой суставной патологии.
Распространённость ПА, по разным данным, составляет от 6 до 42% среди пациентов с псориазом. Чаще всего заболевание возникает между 30 и 50 годами, с одинаковой частой поражая мужчин и женщин. Однако у мужчин оно чаще проявляется аксиальной формой, а у женщин — периферической.
Известно, что псориаз поражает 1–3% населения земного шара; следовательно, число пациентов, страдающих ПА, сопоставимо с ревматоидным артритом (РА).
.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПА

Известны несколько основных клинических вариантов ПА, которые диагностируются в зависимости от преобладания того или иного симптомокомплекса:

1) Ассимметричный моно-олигоартрит — наиболее распространенная форма псориатического артрита (70%), при которой обычно поражаются не более четырех крупных суставов (олиго- значит «мало») пальцев кистей и стоп (Рис.1). По внешнему виду они напоминают изменения суставов при подагре, выражаясь в сосископодобном опухании пальцев, обусловленном поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов и футляров сгибателей.

Асимметричный олигоартрит, укорочение III пальца левой кисти за счет внутрисуставного остеолизиса при псориазе.
Рис.1. Асимметричный олигоартрит, укорочение III пальца левой кисти за счет внутрисуставного остеолизиса при псориазе

.
2) Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп (5%) — наиболее характерное поражение суставов при псориазе, хотя встречается нечасто.

3) Симметричный ревматоидноподобный артрит, полиартрит (15%) — затрагивает пять и более суставов и напоминает ревматоидный артрит, однако ревматоидный фактор не выявляется, и заболевание протекает более легко.

4) Мутилирующий артрит (5%) — тяжелый деформирующий артрит, поражающий преимущественно пальцы рук и ног, способен вызвать необратимую деформацию сустава. Выраженный остеолиз мелких костей кистей и стоп приводит к укорочению, подвывихам и, в тяжелых случаях, к деформации пальцев (Рис. 2, 3). Мутилирующий артрит часто сочетается с поражением позвоночника (спондилоартритом).

Деформация кистей при мутилирующем псориатическом артрите.
Рис.2. Деформация кистей при мутилирующем псориатическом артрите
.
Деформация стоп при мутилирующем псориатическом артрите.
Рис.3. Деформация стоп при мутилирующем псориатическом артрите

.
5) Спондилит и сакроилеит (5%), поражение отделов позвоночника, крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов. Симптомы поражения позвоночника могут напоминать Бехтерева болезнь: отмечаются ограничение движений и боли воспалительного характера в поясничном отделе, последовательное вовлечение грудного, шейного отделов позвоночника, реберно-позвонковых суставов, формирование в дальнейшем характерной «позы просителя». При псориатическом спондилоартрите строгая последовательность (снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника чаще отсутствует, процесс может начаться в любом его отделе: нередко псориатический спондилоартрит протекает бессимптомно или малосимптомно, и поражение позвоночника обнаруживается при случайном рентгенологическом исследовании

Может наблюдаться как сам по себе, так и сочетаться с поражениями периферических суставов.

Нередко у одного больного имеется сочетание различных клинических форм ПА. С течением болезни может происходить трансформация одного варианта заболевания в другой, например, моно–олигоартикулярного в полиартритический.
.

ДИАГНОСТИКА

Характерными признаками при любой форме заболевания являются покраснение и повышение температуры кожи над суставом, опухание сустава и болезненность. В отли¬чие от деформирующего остеоартроза, при котором боль силь¬нее всего вечером или после большой нагрузки на сустав, при псориатическом артрите боль и скованность сильнее всего по утрам и обычно длятся дольше 45 минут.
Диагностические критерии (по H. Mathies):

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2. Вовлечение в процесс пястнофалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца.
3. Наличие псориатических элементов на коже и ногтях, подтвержденных дерматологом.
4. Талалгия.
5. Доказанные случаи псориаза у близких родственников.
6. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.
7. Рентгенологические признаки поражения суставов кистей и стоп — остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями.
8. Поражение илеосакральных сочленений, доказанное клинически и рентгенологически.
9. Рентгенологические признаки поражения позвоночника.

Для диагностики определенного псориатического артрита необходимы три из указанных критериев, одним из которых должен быть 3, 5 или 7.
.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

.
Медикаментозное

При слабо или умеренно выраженном псориатическом артрите основным в лечении является применение НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, индометацина, вольтарен и др. в обычных терапевтических дозах. Нестероидные противовоспалительные препараты хорошо гасят воспаление. Однако при длительном применении они ухудшают обмен веществ, поэтому нежелательно применять их долгое время.
При тяжелых формах применяют КОРТИКОСТЕРОИДЫ: преднизолон, гидрокортизон, кеналог, метипред и др. в полость воспаленных суставов. Но если при ревматоидном артрите такие гормоны дают хоть временное, но практически непременное, улучшение, то у больных псориатическим артритом они нередко вызывают парадоксальную реакцию — ухудшение состояния кожи и суставов. Подобная реакция отмечается примерно у 15% больных. В отношении этих препаратов следует соблюдать осторожность: нередки рецидивы, трансформация в ЗФПА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФОРМА), побочные и токсические явления (в т.ч. прогрессирование нефропатии).
Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами ПА показано длительное (многомесячное) назначение ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ: сульфасалазин, хлорбутин, азатиоприн, икпофосфамид, метотрексат. Иммунодепрессанты равно эффективны как при ревматоидном артрите, так и при псориатическом, они помогают почти 70% больных. А главное их достоинство здесь заключается в способности влиять не только на течение суставного процесса, но и на кожные проявления болезни. Лечение в течении 1,5 -2 мес. дает нестойкий эффект. Непрерывное лечение в течении 6-12 мес. в большинстве случаев ликвидирует обострения.
В последние годы в лечении псориаза и ПА стали с успехом применяться биологические препараты, такие как инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).

Отдельно — о Метотрексате (МТХ) от участника форума Genkа:
Что такое МТХ?
Это препарат, используемый для лечения различных воспалительных процессов, применяется также при обширном псориазе. Он угнетает клетки крови, которые «участвуют» в воспалении. Это препарат предназначался для химиотерапии рака, но оказалось, что он довольно эффективен, в значительно меньших доза, для лечения псориаза и используется в этом качесте с начала 60-х годов.
Как принимать МТХ.
МТХ принимают РАЗ В НЕДЕЛЮ. Таблетки по 2,5 мг. Начальная доза обычно небольшая, скажем, 2-3 таблетки в неделю. Врач постепенно подберет дозу минимально неоходимую для достижения ремиссии. Это снизит риск проявления побочных действий. Обычная доза от 3 до 10 таблеток. Таблетки принимаются все в один приём в один и тот же день недели. Не принимайте больше, чем назначено врачем. Этот препарат можно принимать с едой.
Побочные эффекты МТХ.
У некоторых пациентов могут возникнуть неприятные ощущения различной степени. Чаще всего это следующие кратковременные побочные эффекты:
• Тошнота. Может быть уменьшена, если выпивать молока или поесть перед приёмом препарта. Кроме того, врач может прописать фолиевую кислоту для снижения побочных эффектов.
• Язвы во рту. Могут появиться в самом начале лечения, но постепенно проходят.
• Фототоксичность. Черезмерное пребывание на солнце может вызвать очень сильный ожог.
• Подавление функций костного мозга. В связи с этим низкий уровень белых кровяных клеток вызовет предрасположенность к инфекциям. Низкий уровень красных клеток может стать причиной головокружений и слабости. Низкий уровень platelet снижает прочность кожи и увеличвает риск кровотечений.
Сообщите врачу если у Вас проявился один из этих побочных эффектов для корректировки дозы.
Самый большой риск при приёме МТХ — это цирроз печени. Приблизительно один из двухсот пациентов может получить обратимый цирроз печени после совокупного приёма более 1,5 г или даже меньше, если пациент страдает избыточным весом, диабетом, другими заболеваниями печени или злоупотребляет алкоголем. Лучше всего совсем избегать спиртного при приёме МТХ, но если Вы должны выпить, ограничте себя двумя порциями спиртного в неделю.
Повреждения печени от приёма МТХ обычно обратимы. Как правило, года без применения бывает достаточно, чтобы привести печень в норму, хотя этот срок зависит от степени поражения.
Хотя МТХ не приводит к повышенной чувствительности к инфекции, Ваш врач может прекратить приём МТХ если у Вас серьёзная инфекция. Сообщите врачу если у Вас появились симптомы какого-либо инфекционного заболевания.
МТХ может повлиять на детородные функции, уменьшать количество спермы, вызывать нарушения при менструациях. Он также может быть причиной дефектов у новорожденных, если ОБА, мужчина и женщина, принимали препарат. Если вы беременны или только собираетесь завести ребёнка — посоветуйтесь с врачем. Пользуйтесь противозачаточными средствами во время приёма препарата и, по меньшей мере, ещё три месяца после прекращения приёма.
Необходимые анализы во время приёма МТХ.
Общий анализ и анализ функций печени необходим перед началом приёма МТХ. Если результаты удовлетворительные, врач назначит Вам МТХ. Повторные анализы будут брать каждые 4-8 недель, пока идёт приём препарата. Если показатели крови или показатели функций печени станут хуже скорее всего приём препарата будет прекращён. Биопсия печени- самая лучшая проверка её состояния. Биопсия рекомендуется после совокупного приёма более 1,5 гр МТХ. Если будут обнаружены признаки цирроза, приём препарата будет прекращён.
Совместимость с другими лекарствами.
МТХ можно применять вместе с Enbrel. MTX взаимодействует с сульфамидами, препаратами напроксен, ибупрофен, поэтому очень важно сообщить врачу если вы должны принимать другие лекарства. Вам следует избегать прививок, а если это необходимо, то прекратите приём МТХ за три месяца до вакцинации и проинформируйте врача перед вакцинацией.

Лазерная фотохимиотерапия дает хорошие результаты у больных с артропатической формой псориаза (ЛФХТ). В качестве фотосенсибилизаторов применяются: витамин А (наружно масляный раствор и внутрь Аевит) или бриллиантовый зеленый. Для указанной формы псориаза эффективность ЛФХТ около 80% следует признать высокой. В последние годы для лечения псориатического артрита применяется лазерное излучение в комбинации с постоянным магнитным полем. Отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний делают ЛФХТ одним из перспективных направлений в дерматологии.

Ультразвуковая терапия. С лечебной целью ультразвук – высокочастотные механические колебания упругой среды (в диапазоне от 800 до 3000 кГц) используют при лечении дерматозов благодаря их механическим, тепловым и физико-химическим свойствам. Ультразвук (УЗ) оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее, спазмолитическое, противозудное, гипосенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Бактерицидные свойства ультразвука обусловлены тем, что он повреждает клеточные оболочки микроорганизмов. УЗ-терапию проводят в виде локальных воздействий на очаги поражения или на рефлекторные зоны. Озвучиванию подвергают обычно участок тела размером 100–250 см; процедуры проводят как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Используется УЗ малой интенсивности – от 0,05 до 0,8 Вт/см, продолжительность процедуры до 15 мин.(при псориатическом артрите доза 0,2-0,4 Вт/см в течение 5-8 минут), на курс лечения 8-14 процедур.

Диадинамотерапия – воздействие импульсных токов Бернара дает болеутоляющий и противовоспалительный эффекты. Сила тока подбирается до ощущения вибрации.

Магнитотерапия. Лечебное действие переменного магнитного поля низкой частоты основано на ответных реакциях в различных органах и тканях на электромагнитные колебания. Магнитные поля усиливают процессы торможения в ЦНС, оказывают седативное действие, снижают эмоциональное напряжение, улучшают сон. Влияние магнитного поля проявляется в уменьшении зуда, ускорении кровотока, усилении регенеративных процессов в пораженных тканях. Обычно режим воздействия непрерывный, время 10 мин., на курс 10-12 процедур.

Гипербарическая оксигенация применяется с 1956 г.; показана при псориазе, особенно артропатическом, и оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние печени. Больного помещают в барокамеру, где поддерживается постоянная температура (около 20°C) и влажность в атмосфере кислорода при давлении 1,5-2 атм. Сеанс – 40-45 мин., после чего давление медленно снижается. В процессе лечения нормализуются показатели кислотно-щелочного равновесия, ослабляются или исчезают боли в суставах при артрите и др. Побочные явления: слабость, головокружение, сонливость, реже – головная боль, тахикардия, обострение хронических соматических заболеваний и другие эффекты, требующие прекращения оксигенации. Противопоказаниями являются артериальная гипертония, заболевания легких, непроходимость слуховых труб.

Бальнеотерапия — лечение на курортах: Друскининкай, Пятигорск, Сочи (Мацеста), Хоста. Эффективны радиоактивные серные ванны и лечение азотно-термальными слабоминерализованными кремнистыми водами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Упражнения ЛФК (рекомендуется выполнять в течение 15-20 минут по 2-3 раза в день):

Кисти:
1) сжать-разжать (несколько раз, быстро);
2) вращать в обе стороны в лучезапястном суставе;
3) кисти (вскинутые, с выпрямленными пальцами) сгибаются вправо-влево, вперед-назад.

Локтевые суставы:
Плечи и плечевые суставы недвижны, руки свисают. Локти свободно (как на шарнирах) совершают колебательные движения.

Плечевые суставы:
Руку, свободно опущенную, вращаем во фронтальной плоскости перед собой до появления чувства тяжести в кисти. Тренируем поочередно оба плеча. Каждую руку вращаем по часовой стрелке, затем — в обратную сторону.
.
Стопы:

4) тянем носок (на себя и от себя), совершая небольшие колебательные движения;
5) топчемся, переминаясь с ноги на ногу, на наружных боковинах стоп, на внутренних боковинах стоп, на пальцах, на пятках;
6) поочередно каждой стопой совершаем вращательные (в обе стороны) движения.

Коленные суставы (работаем стоя, плечи прямые):
1) колени «вихляются», совершая круговые движения, сначала — вовнутрь, затем — наружу (кисти рук расположены на коленях и как бы помогают движениям);
2) ноги сгибаются и разгибаются (как бы пружиня).

Тазобедренные суставы:
1) отводим ногу в сторону (примерно на 90 градусов) и делаем легкое колебательное движение, стремясь увеличить угол;
2) ходим на выпрямленных ногах, опираясь на всю стопу и работая только тазом.

Источники:
http://www.daivobet.ru/default.aspx?parent=441
http://medarticle.moslek.ru/articles/34135.htm
http://www.rusmedserv.com/rheumatology/psorartr.htm
Г.Н. Маринина, В.С. Маринин. «Лечение псориаза» (2012) — http://psora.net/?p=1562 .
http://www.magnipsor.com/chapter331.htm